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1、1,細(xì) 菌 性 痢 疾,2,目的和要求,一掌握菌痢的臨床表現(xiàn)。二熟悉菌痢的腸道主要病變、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、治療原則。三了解菌痢的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施。,3,概 述,簡(jiǎn)稱菌痢由志賀菌屬（GenusShigellare 痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹鳎慌R床表現(xiàn)：以畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及排粘液膿血便為特征；僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重要的法定傳染病。屬乙類傳染病。,4,病原學(xué)（Etiology）,5,病原學(xué),志賀菌屬細(xì)菌也稱痢疾桿菌為腸桿菌科 ，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C

2、、D四群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌及宋內(nèi)志賀菌，以及40個(gè)血清型（不含亞型）。我國(guó)以B群和D群為主，近年局部地區(qū)A群。,6,病原學(xué),痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群B群C群 A群。日光照射30 、加熱至6010或1001分鐘殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感。糞便中數(shù)小時(shí)死亡。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1020天。,7,病原學(xué),各型志賀菌死亡裂解后內(nèi)毒素（脂多糖）。A群、個(gè)別D群外毒素（志賀毒素），有腸毒素、神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素作用。痢疾桿菌對(duì)抗藥物產(chǎn)生耐藥性 ，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。,8,我國(guó)流行菌群： B群福

3、氏D群宋內(nèi)氏A群痢疾志賀菌 各種痢疾桿菌均產(chǎn)生： 內(nèi)毒素 發(fā)熱、毒血癥、休克 神經(jīng)毒 痢疾志賀菌產(chǎn)生外毒素 細(xì)胞毒 腸毒素,9,流行病學(xué),傳染源：患者、帶菌者。 傳播途徑：經(jīng)糞口途徑傳播。隨患者或帶菌者的糞便排出，污染的手、食物、水源、蒼蠅經(jīng)口感染，或生活接觸間接方式傳播。,10,3、易感性： （1）普遍易感（2）病后無長(zhǎng)久免疫力， 群、型間無交叉免疫力； （3）有交叉抗藥性。,易復(fù)發(fā)、易重復(fù)感染,11,4、流行特征： 夏秋季多見； 兒童發(fā)病率高，其次為中青年,12, 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病 細(xì)菌數(shù)量 決定因素 致病力（侵襲力、毒力） 人體抵抗力,發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）,13

4、,發(fā)病機(jī)制與病理變化,發(fā)病機(jī)制 志賀菌 胃 胃酸殺滅 未被殺滅的細(xì)菌 腸道,正常人腸道菌群對(duì)外來菌有拮抗作用,腸粘膜表面可分泌特異性IgA,阻止細(xì)菌吸附侵襲,機(jī)抵抗力,病原菌數(shù)量多時(shí),？,14,痢菌 菌毛貼附、侵入 結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞基底膜 固有層 增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素 局部炎癥反應(yīng) 全身毒血癥,大部分細(xì)菌在固有層被單核巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見,15,發(fā)病機(jī)理與病理變化,當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙 水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死 淺表性潰瘍等炎性病變時(shí)刺激腸壁神經(jīng)從腸蠕動(dòng) 腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌 釋放

5、外毒素由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。,16,中毒型菌痢,是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。感染性休克、DIC、腦水腫中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。,17,慢性菌痢,1、急性期治療不及時(shí)、不徹底2、機(jī)體抵抗力，尤其胃腸道的原有疾患或營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。,18,2、病理解剖：,（1）腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀 結(jié)腸和直腸最常見，嚴(yán)重者可 累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段,19,A、急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層，分4期： 急性卡他炎假膜形成 潰瘍形成 潰瘍愈合B、慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增

6、生、疤痕形成、可有腸腔狹窄C、中毒型： a、結(jié)腸局部病變輕：僅有充血水腫 b、全身病變重：多數(shù)器官微血管痙攣及通透性，腦部病變明顯,20,腸壁彌漫炎癥及表淺潰瘍,21,黏液膿血性滲出物與壞死的腸黏膜細(xì)胞形成灰白色假膜,中毒型菌痢腸黏膜僅有充血、水腫,22,臨 床 表 現(xiàn) （clinical manifestations）,23,潛伏期：1-4日（數(shù)小時(shí)7天） 與病人的年齡、抵抗力強(qiáng)弱、細(xì) 菌的數(shù)量及毒力及菌型有關(guān)。 A群多較重 D群多較輕 B群易轉(zhuǎn)為慢性,24,1、急性痢疾：,25,（1） ：,普通型,A、起病急，畏寒發(fā)熱伴毒血癥狀B、明顯腸道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重（ tenesmus ）

7、C、大便次數(shù)多、量少，迅速變?yōu)檎骋耗撗鉊、體征：左下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)E、病程1-2周，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,26,（2） ： A、全身毒血癥狀輕：不發(fā)熱或低熱 B、腸道癥狀輕：輕微腹痛而無明顯 里急后重； C、稀便有粘液但無膿血，次數(shù)少 D、體征：同普通型 E、病程短：3-7日痊愈，可轉(zhuǎn)為慢 性。,輕型,27,多見于年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者。急起發(fā)熱、腹瀉每日30次以上，稀水樣膿血便，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；后期嚴(yán)重鼓脹及中毒性腸麻痹等；部分中毒性休克或水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。,（3）重型,28,中毒型,多見于27歲健壯兒童起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突起高熱，嚴(yán)重毒血癥狀、休克和

8、（或）中毒性腦病為主要表現(xiàn)。腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別）按臨床表現(xiàn)分三型：休克型、腦型、混合型,29,中毒性痢疾患兒,30,中毒型,（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)： 面色蒼白，口唇或甲床紫紺；肢端濕冷， 血壓下降，脈壓差變小20mmHg。 脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。 少尿或無尿。 出現(xiàn)意識(shí)障礙。,31,中毒型,（2）腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，病人于驚厥、抽搐后突然呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期反復(fù)驚厥、血

9、壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。,32,中毒型,（3）混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。,33,2、慢性菌痢：（1）定義：急性菌痢病程遷 延超過2個(gè)月未愈者,34,（2）發(fā)生原因： A、急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不 徹底者 B、耐藥菌株感染 C、原有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下 D、原有慢性疾?。ㄎ改c道疾病、慢性膽囊炎或腸道寄生蟲?。?35,（3）

10、分型： A、 ：長(zhǎng)期反復(fù)腸道癥狀伴 有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及 貧血等癥狀,慢性遷延型,36,B、 ：有慢性菌痢史， 進(jìn)食生冷食物、勞累 或受涼等因素引起， 有腸道癥狀但發(fā)熱及 全身毒血癥癥狀不明 顯。,急性發(fā)作型,37,C、 ： a、1年內(nèi)有急性菌痢史 b、臨床無明顯癥狀 c、大便培養(yǎng)有痢疾桿菌 d、乙狀結(jié)腸鏡檢查有炎癥甚至潰瘍改變,慢性隱匿型,38,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 （laboratory examination ）,39,（一）血常規(guī)： 急性期:WBC，中性粒C 慢性期：貧血。,40,實(shí)驗(yàn)室檢查,糞便檢查：急性典型菌痢糞便每次量少，常只有膿血粘液而無糞質(zhì)。鏡檢可見大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量巨噬

11、細(xì)胞。,41,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)出志賀菌有確診價(jià)值并可了解敏感藥物。為提高陽(yáng)性率，宜在抗菌治療前采集新鮮糞便的膿血部分，立即送檢，并于早期多次送檢。,42,并發(fā)癥及后遺癥,志賀菌血行感染：多見發(fā)病后1-2天，血培養(yǎng)檢出志賀菌可確診。臨床癥狀重，病死率高，及時(shí)應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒綜合征（HUS）：此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血及DIC；急性腎功能衰竭；皮質(zhì)激素治療有效。,43,并發(fā)癥及后遺癥,關(guān)節(jié)炎:主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。

12、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)，而志賀菌凝集抗體可為陽(yáng)性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。瑞特綜合癥：青年男性多見。關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：極少數(shù)發(fā)生，表現(xiàn)為耳聾、失語(yǔ)、肢癱等。,44,診斷與鑒別診斷,診斷：流行病學(xué)資料 多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒童， 病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。 主要臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,45,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷：1、急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。阿米巴痢疾其他細(xì)菌腸炎：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌等常為其病原，引起的腸道感染。糞便培養(yǎng)可檢出致病菌。 細(xì)菌性胃腸型食物中毒,46,表急性菌痢與急性阿米巴痢疾

13、鑒別點(diǎn),47,B、細(xì)菌性胃腸型食物中毒：a、集體進(jìn)食、集體發(fā)病b、有急性胃腸炎的表現(xiàn)c、里急后重少見d、確診有賴于檢出同一病原菌e、常見病原菌有沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等,48,C、其他病原菌引起的腸道感染： a、常見：侵襲性大腸桿菌、鄰單胞菌、氣單胞菌、空腸彎曲菌等，臨床表現(xiàn)與菌痢相似。 b、確診：便培養(yǎng)D、其他： a、急性壞死出血性腸炎：青少年多見 b、腸套疊：小兒多見，痛吐脹塊。,49,3、中毒型菌痢,（1）休克型：須與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，亦均有發(fā)熱及休克。血及大便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。,50, （2）中毒性菌痢腦型與乙腦鑒別相同點(diǎn)：A

14、、多見于兒童（2-7歲） B、夏秋季起病，高熱、抽搐（驚厥）、昏迷 呼吸衰竭等異同點(diǎn)：A、肛拭子塗片及培養(yǎng)菌痢陽(yáng)性，乙腦陰性 B、乙腦進(jìn)展相對(duì)較緩，循環(huán)衰竭少見，腦 脊液蛋白及WBC輕度升高，乙腦特異性IgM陽(yáng)性，菌痢陰性,鑒別診斷(DIfferent Diagnosis),51,（2） 慢性菌痢鑒別診斷,52,A、結(jié)腸癌及直腸癌： a、中老年人常見； b、繼發(fā)感染時(shí)癥狀與菌痢相似；抗菌藥物可暫時(shí)緩解癥狀； c、久治無效，伴進(jìn)行性消瘦； d、肛診、鋇劑灌腸、腸鏡。,53,B、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎： a、抗生素治療無效 b、便培養(yǎng)：陰性 c、鏡檢：腸黏膜脆弱易出血，有散在潰瘍 d、晚期病人鋇

15、劑灌腸，見結(jié)腸袋消失呈鉛管樣改變,54,C、慢性血吸蟲病： 可有腹瀉及膿血便 a、有疫水接觸史 b、肝脾腫大 c、直腸鏡黏膜活檢 到血吸蟲卵,55,影響預(yù)后因素：與菌型、臨床類型、免疫功能有關(guān) 急性菌痢 經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者 中毒性菌痢 預(yù)后差，治療不及時(shí)，病死率較高 痢疾志賀菌 病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多 福氏志賀菌 易成為慢性，不易根治 嬰幼兒及年老體弱 免疫力低下者病情重,預(yù) 后(PROGNOSIS),56,治 療(Treatment),1、急性菌痢治療： （1）一般治療： 隔離：癥狀消失，糞便培養(yǎng)2 次陰性 飲食：少渣易消化流質(zhì)、半流質(zhì) （2）對(duì)癥處理：水電解質(zhì)

16、及酸堿平衡； 降溫、解痙、止痛,57,（1）喹諾酮類：抗菌譜廣,口服吸收好,副作用小,耐藥菌株相對(duì)較少,可作為首選藥物。首選環(huán)丙沙星,亦可用其他喹諾酮類藥物，如左旋氧氟沙星及加替沙星等，如病情重不能口服者，可靜脈滴注。本藥因影響骨骺發(fā)育，故孕婦、兒童及哺乳期婦女不宜使用。近年來該類藥物也開始出現(xiàn)耐藥菌株。,2、病原治療,58,（2）其他：匹美西林和頭孢曲松可用于任何年齡組,同時(shí)對(duì)多重耐藥株有效。阿奇霉素也可用于成人患者。,2、病原治療,59,(3)黃連素 有減少腸道分泌的作用,可與抗生素同時(shí)使用。,2、病原治療,60,治療,中毒性菌痢的治療 1.病原治療：選用有效藥物靜脈滴注，聯(lián)合用藥。兒童選用頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素，成人可選用喹諾酮類。2.對(duì)癥治療：降溫止驚。休克型相關(guān)治療：擴(kuò)容糾酸，改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器功能，皮質(zhì)激素、肝素酌情使用。腦型相關(guān)治療：脫水劑，改善微循環(huán)，皮質(zhì)激素，防治呼吸衰竭。,61,治療,慢性菌痢的治療：采用全身與局部治療相結(jié)合的治療原則。1、一般治療：注意生活節(jié)律，避免勞累、著涼。飲食：選用易消化吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性食物，不暴飲暴食。積極