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1、慢性收縮性心力衰竭治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)一、心力衰竭患者的臨床評(píng)定（一）臨床評(píng)估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷 收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為 :左心室增大、左心室收縮末期容量增加及 40%。 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留 (水腫 )等癥狀。（1）根據(jù)病史及體格檢查 ,提供各種心臟病的病因線索 ,如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。（2）二維超聲心動(dòng)圖(2)及多普勒超聲檢查:診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運(yùn)動(dòng),心包、瓣膜

2、及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測(cè)量,左室舒張末期容量()和收縮末期容量 ()。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,40%為左室收縮功能不全。還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。及是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)。左室收縮末期容量指數(shù)( =/體表面積)達(dá)45ml/2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。在左室擴(kuò)大、呈球形及左室短徑已大于長(zhǎng)徑的1/2時(shí) ,通過(guò)型超聲心動(dòng)圖左室短徑的測(cè)量 ,用立方法計(jì)算左室容量及顯然有很大的局限性 ,尤其當(dāng)存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí) ,型心臟超聲測(cè)量會(huì)產(chǎn)生誤差 ,故推薦采用 2的改良Simpson法測(cè)量左室容量及。2與造影或

3、尸檢比較 ,測(cè)量左室容量和相關(guān)較好 ,但準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度 ,并要求有較好的重復(fù)性。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者 ,獲得滿意的 2圖像較為困難 ,故臨床應(yīng)用受到一定的限制。由于超聲檢查簡(jiǎn)便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查 ,故左室功能的測(cè)定還是以2最為普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像 :核素心室造影可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、及室壁運(yùn)動(dòng)。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死 ,對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。(4) 線胸像:提供心臟增大 ,肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。(5) 心電圖:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,廣泛心肌損害及心律失常信息。(6)

4、冠狀動(dòng)脈造影 :有心絞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影 ,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。但冠狀動(dòng)脈造影不能判斷存活心肌。存活心肌的評(píng)估對(duì)陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。(7)目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有:刺激心肌收縮力儲(chǔ)備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn) ()。)核素心肌灌注顯像( 201和99- )及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖()判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影()。小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估存活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值已為臨床所公認(rèn) ,其診斷存活心肌的敏感性為 80% 85% ,特異

5、性為 85%。由于方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)格低廉 ,可作為評(píng)估存活心肌的首選方法。201再注射心肌顯像是一種比較可靠的評(píng)價(jià)存活心肌的方法。硝酸酯99-心肌顯像可提高評(píng)價(jià)存活心肌的準(zhǔn)確性。核素診斷心肌存活性的敏感性為 9 0% ,特異性 70%。灌注、代謝顯像是評(píng)價(jià)存活心肌的最可靠的無(wú)創(chuàng)方法 ,但價(jià)格昂貴 ,技術(shù)復(fù)雜 ,目前尚不能成為常規(guī)檢查手段。（8）心肌活檢:對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限 ,有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷。2、心功能不全的程度判斷（1）心功能分級(jí) :級(jí) :日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。級(jí) :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力 )。級(jí) :低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。級(jí) :

6、在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭患者的與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。（2）6min步行試驗(yàn) :在特定的情況下 ,測(cè)量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)步行的距離。雖然心力衰竭患者在 6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)或患者的主觀能動(dòng)性的影響 ,但此方法安全、簡(jiǎn)便、易行 ,已逐漸在臨床應(yīng)用。6mim步行距離不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力 ,而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。(Studies of Left Ventricular Dysfunction)試驗(yàn)亞組分析顯示 ,6min步行距離短的與距離長(zhǎng)的患者比較 ,在 8個(gè)月的隨診期間 ,死亡率前者為 10.23% ,后者為 2 .9 9 % ( =0 .01) ;心力衰竭的住院率

7、 ,前者為 22 .16% ,后者為1 .9 9 % ( 0 .0001) ,提示 6min步行距離短的患者預(yù)后差。3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 每次隨診時(shí)應(yīng)記錄患者的體重 ,注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝臟腫大 ) ,檢查下肢和骶部水腫 ,腹部移動(dòng)性濁音以發(fā)現(xiàn)腹水。液體潴留的判斷對(duì)決定是否需要利尿劑治療十分重要 ,短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) ,故體重測(cè)量是有用的判斷液體潴留的方法。4、其他生理功能評(píng)價(jià) 有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查主要用于嚴(yán)重威脅生命 ,并對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的泵衰竭或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷時(shí)。有心律失常時(shí)可作 24動(dòng)態(tài)心

8、電圖記錄。（二）心力衰竭治療評(píng)估1、臨床狀況的評(píng)估（1）數(shù)十年來(lái) ,臨床一直普遍沿用心功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)心力衰竭治療后癥狀的變化。（2）6min步行試驗(yàn)作為心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo) ,可用來(lái)評(píng)價(jià)藥物治療效果。2、疾病進(jìn)展的評(píng)估（1）死亡率 :死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo) ,為此 ,大系列臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)以存活率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。但是 ,死亡率并不能完全評(píng)價(jià)疾病的進(jìn)展 ,不少心力衰竭患者雖然存活但癥狀惡化 ,需多次反復(fù)住院 ,并且需要強(qiáng)化和昂貴的治療。因此 ,需要結(jié)合疾病進(jìn)展情況來(lái)綜合評(píng)定。（2）綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面 :死亡。猝死。癥狀惡化 (心功能分級(jí)加重 )。因心力

9、衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療。因心力衰竭或其他原因需住院治療 ,其中住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。二、心力衰竭的預(yù)防（一）防止初始的心肌損傷冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因 ,積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等 ,可減少發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。 4(Scandinavian Simvastatin Survival Study)試驗(yàn)表明 ,降低膽固醇后 ,不僅使總死亡率降低 30% ,而且發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低了 20% ( =0 .015)。(Systolic Hypertension in the Elderly Program)試驗(yàn)顯示 ,降低血壓

10、使卒中危險(xiǎn)性降低 30% ,心力衰竭危險(xiǎn)性降低 49 % ( 0 .001) ,特別是以往有心肌梗死史者 ,發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性降低達(dá) 81% ( =0.002)。 (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)試驗(yàn)顯示 ,對(duì)心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者應(yīng)用雷米普利治療 ,心血管事件的復(fù)合危險(xiǎn)性降低 22% ;心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低 16%。除了積極控制上述心血管危險(xiǎn)因素外 ,在國(guó)內(nèi)控制組溶血性鏈球菌感染 ,預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病 ,戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。(二)防止心肌進(jìn)一步損傷急性心肌梗死期間 ,溶栓治療或

11、冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù) ,使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。臨床試驗(yàn)已證明可降低死亡率和發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者 ,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 (抑制劑或 受體阻滯劑 ) ,可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性 ,特別是心肌梗死時(shí)伴有心力衰竭的患者。抑制劑和 受體阻滯劑合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。急性心肌梗死無(wú)心力衰竭的患者 ,應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止心力衰竭。(三)防止心肌損傷后的惡化已有左室功能不全 ,不論是否伴有癥狀 ,應(yīng)用抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性 ,有以下的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。(Survival And Ventricular Enlargemen

12、t study)試驗(yàn)、(Acute Infarction Ramipril Efficacy study )試驗(yàn)、(Trandolapril Cardiac Evaluation)試驗(yàn) ,均入選心肌梗死后患者 ,應(yīng)用抑制劑分別使總死亡率降低19 %、27%和 22% ;心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性降低22%、23%和 29 %。(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)預(yù)防試驗(yàn) ,觀察缺血或非缺血性心臟病 , 35%、無(wú)或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應(yīng)用依那普利治療 ,使因心力衰竭死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性降低20%。三、心力衰竭一般治療（一）去除或緩解基本病因所有心

13、力衰竭患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進(jìn)行評(píng)價(jià)。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭心功能級(jí)及以上 ,主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛 ,左室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者 ,冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)可望改善心功能。其他如甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 ,室壁瘤的手術(shù)矯正等均應(yīng)注意。（二）去除誘發(fā)因素控制感染 ,治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室律 ;糾正貧血、電解質(zhì)紊亂 ;注意是否并發(fā)肺梗死等。（三）改善生活方式 ,降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性如戒煙、戒酒 ,肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕骸⒏哐?、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽 ,重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量 ,應(yīng)每

14、日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應(yīng)鼓勵(lì)心力衰竭患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng) ,以避免去適應(yīng)狀態(tài)。重度心力衰竭患者 ,可在床邊小坐 ,其他不同程度的心力衰竭患者 ,可每日多次步行 ,每次 35min;心力衰竭穩(wěn)定 ,心功能較好者 ,可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng) ,如步行 ,每周 35次 ,每次 20 30min。但避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié) ,可給予流感、肺炎球菌疫苗等以預(yù)防感染。(四)密切觀察病情演變及定期隨訪應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性 ,藥物的不良反應(yīng)等 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。(五)關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問(wèn)題心肌能量藥物如輔酶10、肌苷、1,6二磷酸果糖或

15、某些激素如生長(zhǎng)激素等常用于心力衰竭的治療。雖然這些藥物常被稱為是“天然”的 ,然而 ,它們對(duì)心力衰竭的有效性和作用機(jī)制 ,短期和長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證 ,再者 ,這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。因此 ,不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)制劑或激素治療。(六)注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛 (消炎痛 )、類抗心律失常藥以及大多數(shù)的鈣拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。四、瓣膜性心臟病心力衰竭在瓣膜性心臟病患者 ,主要問(wèn)題是瓣膜本身有機(jī)械性損害 ,而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明 ,單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑 ,因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。國(guó)際上較一致的意見是 :所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭 (心功能級(jí)及以上) ,以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者 ,均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜 ,因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的 ,可提高長(zhǎng)期存活率。迄今為止,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ,如抑制劑、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療慢性