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1、兇險(xiǎn)性前置胎盤,定義： 兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝 (DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥。背景： 剖宮產(chǎn)率的居高，兇險(xiǎn)型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高。其發(fā)生率隨剖官產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。,分娩前診斷：主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)前出血較多見，但伴有完全性胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見。因此，兇險(xiǎn)性前

2、置胎盤可依據(jù)妊娠中、晚期出現(xiàn)無明顯誘因、無痛性陰道流血、先露高浮和胎位異常等情況初步判斷。高危因素主要為有剖宮產(chǎn)史，但有宮腔操作史，如肌瘤剔除術(shù)或刮宮術(shù)史等的患者，當(dāng)高度懷疑前置胎盤伴有胎盤植入的可能、臨床上不能確定診斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)輔助檢查。,影像學(xué)檢查：主要包括超聲檢查和MRI。 超聲檢查具有無創(chuàng)、費(fèi)用較低、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，故可作為疑為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的首選檢查方法。超聲檢查對前置胎盤診斷價(jià)值高。 MRI可顯示胎盤與子宮瘢痕和子宮的位置關(guān)系，以及胎盤侵犯子宮的深度，對于評價(jià)子宮后壁胎盤、肥胖和多胎妊娠患者時(shí)，MRI明顯優(yōu)于超聲檢查。,兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理 兇險(xiǎn)性前置胎盤患者往往有剖

3、宮產(chǎn)史以及腹腔臟器手術(shù)史，手術(shù)后腹腔粘連、妊娠后胎盤膀胱植入增大再次手術(shù)的困難。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者出血可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，且出血迅速、出血量大，所以兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床處理需要針對以上情況，往往需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，包括產(chǎn)科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科和重癥醫(yī)學(xué)科等。根據(jù)患者陰道出血量、孕周、生命體征以及胎兒宮內(nèi)存活情況等進(jìn)行個(gè)體化處理，其處理一般包括期待治療和終止妊娠。,（一）期待治療 主要是在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下，盡量延長孕周，盡最大可能提高圍產(chǎn)兒成活率。此時(shí)的處理原則與一般前置胎盤類似，包括抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染和適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。期待治療適用

4、于陰道出血量不多、患者生命體征平穩(wěn)、胎兒未成熟、胎兒存活者。,（二）終止妊娠終止妊娠的方式與時(shí)機(jī)：1.兇險(xiǎn)性前置胎盤患者應(yīng)到有重癥孕產(chǎn)婦救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行期待治療。2.終止妊娠的方式依據(jù)前置胎盤類型、患者一般情況以及胎兒情況決定。3.中央型前置胎盤或產(chǎn)前出血較多，以及具備其他剖宮產(chǎn)指征患者多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。,4.終止妊娠的時(shí)機(jī)主要依據(jù)患者陰道出血量、生命體征和胎兒情況。5.當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的活動性出血時(shí)，不論孕周大小，都應(yīng)立即終止妊娠。6.對不伴有產(chǎn)前出血的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，雖分娩孕周仍有爭議，但為降低此類患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，推薦擇期剖宮產(chǎn)。為降低急診剖宮產(chǎn)率，推薦在妊娠3437周施行擇期

5、剖宮產(chǎn)術(shù)。,圍手術(shù)期準(zhǔn)備： 建立兇險(xiǎn)性前置胎盤患者處置路徑，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行反復(fù)演練，由有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)配置麻醉科、新生兒科、泌尿外科和介入科等?？漆t(yī)師，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。建立靜脈通道，準(zhǔn)備搶救的設(shè)備和血源是保障嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者安全的有效措施。術(shù)前做好充分的醫(yī)患溝通，告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者和家屬的知情同意，是避免醫(yī)療糾紛的前提。,手術(shù)方法： 剖宮產(chǎn)雖已成為最常見的手術(shù)之一，但兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)存在腹腔粘連程度、胎盤植入程度、出血速度與出血量的“三大不確定性”，術(shù)者在選擇腹壁豎或橫切口時(shí)可采取“三參照”原則，即參照前置胎盤臨床診治指南，參照術(shù)者臨

6、床經(jīng)驗(yàn)，并參照患者意愿選擇腹壁切口。子宮切口原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以達(dá)到減少術(shù)中出血量、方便手術(shù)的目的。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的胎盤附著于子宮瘢痕處，易發(fā)生胎盤植入累及膀胱，增加分離子宮膀胱腹膜反折困難，應(yīng)避免不必要的膀胱損傷。對手術(shù)過程中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者，行B-Lynch縫合、“8”字縫扎止血、宮腔填塞、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或/和子宮動脈栓塞術(shù)等仍是臨床上常用的方法。,兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的處理： 近年來，胎盤植入患者胎盤原位保留或者延遲切除子宮已經(jīng)成為常見治療方法，主要適用于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入而無活動性出血、生命體征平穩(wěn)以及有生育要求并愿意接受隨訪的患者。胎盤原位保留雖然可降

7、低子宮切除率，減少紅細(xì)胞輸血量，但孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、嚴(yán)重感染的概率增加。近年來，有學(xué)者在血管阻斷（血管栓塞、子宮血管阻斷）情況下盡量去除植入胎盤組織后保留子宮，發(fā)現(xiàn)可以減少患者手術(shù)后感染、晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率，是值得嘗試與借鑒的方法。,子宮切除： 主要針對手術(shù)過程中嚴(yán)重產(chǎn)后出血、生命體征不平穩(wěn)，或者保守治療過程中晚期產(chǎn)后出血、感染，經(jīng)治療后效果不明顯，危急患者生命者。切除出血灶是兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行全子宮或部分子宮切除的原則。,總結(jié)： 兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。極大程度降低首次剖宮產(chǎn)率是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率的關(guān)鍵。對有剖宮產(chǎn)史患者應(yīng)盡早篩查和診斷，遵循個(gè)體化的處理原則，適當(dāng)期待治療，延長孕周。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，妥善處理圍手術(shù)期，對降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局有重要意義。,