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1、兇險(xiǎn)性前置胎盤1 兇險(xiǎn)性兇險(xiǎn)性前置胎盤是災(zāi)前置胎盤是災(zāi)難性產(chǎn)科并發(fā)難性產(chǎn)科并發(fā)癥癥 2 2前置胎盤與剖宮產(chǎn)關(guān)系密切n1、剖宮產(chǎn)前置胎盤發(fā)生率為2.54%n2、隨著剖宮產(chǎn)胎盤發(fā)生率隨之增加n3、1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍n4、大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%n5、前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增n（1）1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%27%n（2）大于4次剖宮產(chǎn)者則高達(dá)67%3兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時(shí)常發(fā)生致命性大出血n1、平均出血量30005000mln2、約90%的患者術(shù)中出血量超過3000mln3、10%的患者超過10

2、000mln4、孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上4兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治現(xiàn)狀n1、剖宮產(chǎn)史n2、妊娠28周后超聲或MRI檢查做出初步診斷n3、剖宮產(chǎn)術(shù)中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷n4、術(shù)后病理診斷可明胎盤植入情況n5、超聲診斷胎盤植入特異性高，但對于胎盤浸潤程度的靈敏性不如MRIn6、MRI對穿透性胎盤植入診斷準(zhǔn)確性較高，尤其對于后壁胎盤及肥胖患者5彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像n1、廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀n2、病灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流n3、膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管n4、胎盤基底可見明顯靜脈叢n5、胎盤基底血流信號消失6胎盤植入的MRI診斷nMald

3、jian 等提出胎盤植入的MRI分類法：n（1）O型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常n（2）1型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入n（3）2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合n（4）3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu)n根據(jù)信號強(qiáng)度將胎盤子宮交界面分為三層：內(nèi)偏聽則暗 低強(qiáng)度信號層（蛻膜層），中間高強(qiáng)度信號層（子宮肌層）和外側(cè)低強(qiáng)度信號層（子宮漿膜層）。n若內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有時(shí)顯侵入，胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診7手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性n兇險(xiǎn)型前置胎盤的手術(shù)處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種方法，是否需行子宮切除術(shù)，還是予保留子宮的保守治

4、療，取決于胎盤植入的程度、各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，高級生命支持設(shè)備情況，以及患者的意愿，目前，全球無統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個(gè)體化8n通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時(shí)間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風(fēng)險(xiǎn)，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度n進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通n做好分娩時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血及進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備及計(jì)劃n圍產(chǎn)期時(shí)糾正盆血n個(gè)體化安排終止妊娠的時(shí)機(jī)。促胎肺成熟后，在孕34周較合適9n麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉n孕婦術(shù)前預(yù)置連續(xù)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測CVP心電監(jiān)測n必要時(shí)術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管n配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道23條，血制品的充足預(yù)備，包括：紅細(xì)

5、胞（RBC）20U，新鮮冰凍血將（FFP）U，血小板袋，冷沉淀U，若產(chǎn)后大出血?jiǎng)t按RBC/FFP 1:1輸注n預(yù)留介入血管阻斷措施預(yù)防產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血10n腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置管n術(shù)前介入科會診n右股動(dòng)脈穿刺，插入5F導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下段，造影顯示髂總動(dòng)脈及其骨性標(biāo)志在第四腰椎水平，更換相應(yīng)大小的球囊。n囊壓調(diào)協(xié)2.8個(gè)大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊，顯示阻滯腹主動(dòng)脈下段血流n抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎n送手術(shù)室11髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用n球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的最佳時(shí)長24小時(shí)n存在問題n（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中仍存在大出血的可能n（2）髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢深靜脈血栓形

6、成n為縮短球囊的旋置時(shí)間以減少并發(fā)癥的發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。因球囊導(dǎo)管存在于髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中不會有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。12選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用價(jià)值n穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%（11/15）。近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0；n血管阻斷平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%(5/8)；血管未阻斷組平均出血量5549ml，子宮切除率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.

7、05）。n預(yù)防性應(yīng)用組的平均出血量和子宮切除率亦顯著低于治療性應(yīng)用組（1350ML VS 3600ML，60.0%VS 66.7%，P0.05）13髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用n剖宮產(chǎn)術(shù)前當(dāng)天在介入手術(shù)室行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入術(shù)n經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路置入6F動(dòng)脈鞘將5F雙腔取血栓球囊導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈 n用稀釋對比劑充盈球囊后造影見球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，對比劑滯留于髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi)n證實(shí)球囊位置滿意后，即刻排空球囊將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表n立即將患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)n胎兒娩出后胎盤分離前充盈球囊n剖宮產(chǎn)術(shù)后24h空球囊內(nèi)對比劑，觀察患者無出血表現(xiàn)n20

8、min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈n如無出血現(xiàn)象即可拔除雙側(cè)球囊導(dǎo)管及股動(dòng)脈鞘n雙下肢加壓包扎6h制動(dòng)12h記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況14選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用價(jià)值n穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%(11/15)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成），遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0；n血管陰斷組平均出血量為2515ml，子宮切除率為62.5%(5/8)；血管未阻斷組平均出血理5549ml，子宮切降率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.

9、05)n預(yù)防性應(yīng)用組的平均出血理和子宮切除率亦顯著低于治療性應(yīng)用組(1350ml VS 3600ml,60.0%VS 66.7%,P0.05)15建立兇險(xiǎn)型前置胎盤處置流程n充分的風(fēng)險(xiǎn)評估n充足的術(shù)前準(zhǔn)備n多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計(jì)劃16兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的關(guān)鍵是減少術(shù)中出血n1、建立兇險(xiǎn)型前置胎盤處置流程n2、有效止血方法的選用n3、手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性17n手術(shù)切口：選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切、縱切或自由曲線，避免切口通過胎盤（胎盤打洞）n手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性n子宮切除時(shí)，常規(guī)打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶

10、后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱（后路法）n難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應(yīng)用，包括各種止血藥品如VII因子、止血裝置、宮腔填紗等。18保留子宮的手術(shù)技巧n各種縫合止血方法的應(yīng)用n充分下推膀胱n（1）頂入法n（2）頂側(cè)法19避開胎盤切口剖宮產(chǎn)n介入科醫(yī)生向腹主動(dòng)脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動(dòng)脈阻滯n根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除n子宮切除術(shù)合，介入科醫(yī)生抽出球囊內(nèi)液體停止阻滯20n若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積1/3者，保留子宮很難成功，為減少出血量盡快切除子宮n切除子宮的手術(shù)方式包括：單純?nèi)訉m切除術(shù) 單純次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除+部分膀胱切除術(shù)n保留子宮的保守治療方案

11、 適用于術(shù)中出血少 對生活質(zhì)量要求高 有隨訪條件的患者，必要時(shí)予以MTX化療n植入面積小者，可行植入部位分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤組織，術(shù)后予中藥聯(lián)合米非司酮和MTX化療n某些兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中無法剝離胎盤，出血不多，術(shù)后可在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)21有效止血方法的選用術(shù)前盆腔血管堵塞n18mm氣囊堵塞腎下腹主動(dòng)脈；n暫時(shí)氣囊堵賽髂總動(dòng)脈；n氣囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈；n不考慮胎兒時(shí)：選擇性子宮動(dòng)脈栓塞22宮頸內(nèi)口處出血的處理n子宮下段COOK引產(chǎn)球囊壓迫n(1)U囊8090mln(2)V囊7080mln(3)囊周止血材料23子宮切除n能做次全切則不必做全切n遵循自上而下的鉗夾切斷、自下而上縫合結(jié)扎的原則n凝血機(jī)制異常者留置腹腔引流n除非有證據(jù)的血管性出血，不要輕易二次開腹2425