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1、口腔頜面外科治療技術(shù)基本知識與基本操作,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解口腔頜面外科病史記錄、?？茩z查（步驟和方法） 2、了解口腔頜面外科手術(shù)的消毒、滅菌和基本操作，創(chuàng)口的處理,顯露止血解剖分離打結(jié)縫合引流,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,一、顯露 手術(shù)野的充分顯露是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件 , 在良好的顯露情況下 , 可使手術(shù)野內(nèi) 解剖關(guān)系清楚 , 不但操作容易、方便 , 也更安全?？谇活M面部手術(shù)野的顯露好壞與手術(shù)切口設(shè) 計、患者體位以及照明有直接關(guān)系 , 手術(shù)野顯露還可使用牽引拉鉤和張口器等器械。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,一、顯露（一）切口設(shè)計：為保證手術(shù)效果和減少術(shù)后搬痕畸形 , 必須全面、綜合地加

2、以考慮。1、解剖 :切口應(yīng)盡量與手術(shù)區(qū)的神經(jīng)、血管、腮腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)行徑 平行 , 以免意外損傷。 2、部位 : 功能和美觀的要求 , 切口應(yīng)選擇比較隱藏的部位和天然皺褶處 , 如下頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等。切口的方向要盡量與皮紋方向一致 （因皮膚張力方向與皮紋方向一致 ）, 以獲得最小、最輕的瘢痕?；顧z手術(shù)的切口應(yīng)力求與再次手術(shù)的切口一致。3、長短 : 切口的長短原則上以能充分顯露為宜。避免過長或過 短。過長損傷組織多 , 術(shù)后瘢痕大 ; 過短則顯露不清 , 易造成意外損傷 , 且過分牽拉反而加重?fù)p 傷。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,一、顯露（二）切開： 切口確定后,以亞甲藍(lán)畫線標(biāo)記

3、,以確保其準(zhǔn)確性,長切口在其兩側(cè)加以標(biāo)記,以便縫合時對位。 切開時,皮膚用手繃緊或固定,手術(shù)刀與組織面垂直(起刀時垂直將刀尖刺入,移動時轉(zhuǎn)至45度角切開皮膚,切完時又使刀呈垂直位)。 準(zhǔn)確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。 注意層次并逐層切開(少數(shù)整復(fù)手術(shù)例外)腫瘤手術(shù)宜使用電刀或光刀,而整復(fù)手術(shù)不用,以期減少瘢痕。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,一、顯露（二）切開：,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,執(zhí)弓式,執(zhí)筆式,抓執(zhí)式,皮膚切開方法,二、止血 止血對術(shù)中減少失血、保持術(shù)野清晰、防止重要組織損傷、保證手術(shù)安全以及術(shù)后創(chuàng)口愈合等均具有重要意義（一）鉗夾、結(jié)扎止血 最基本、最常用的止血方法 表淺的微小

4、血管，單純的鉗夾即可達(dá)到止血目的 較大的出血點，鉗夾后用絲線結(jié)扎，或者使用電凝 某些鉗夾組織較多、鉗夾組織的游離端過短以及鉗夾的組織內(nèi)有明顯的血管者，為避免滑脫出血，可加用縫扎 大塊的肌束先鉗夾，再剪斷，最后縫扎，才能安全可靠，常用的縫扎方法為貫穿縫合法,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,二、止血（二）阻斷止血 臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法 鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術(shù)區(qū)中較粗大血管的血流，達(dá)到區(qū)域止血的目的,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,二、止血（三）壓迫止血 使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果 對于較大面積的靜脈滲血或瘢痕組織及某些腫瘤切除時的廣泛滲血，可用溫

5、熱鹽水紗布壓迫止血 對局限性出血又查不到明顯出血點的疏松組織出血區(qū)，可用荷包式或多圈式縫扎壓迫止血 如組織基底移動性差，不能縫合或縫合效果不佳時，可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血 骨髓腔或骨孔內(nèi)的出血則用骨蠟填充止血 腔竇內(nèi)出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫合結(jié)扎時，則可用碘仿紗條填塞壓迫止血，以后再分期逐漸抽除。 對急性動脈出血，可選用手指立即壓迫出血點，或壓迫供應(yīng)此區(qū)知名動脈的近心端，繼而再用其他方法止血。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,二、止血（四）藥物止血 1、全身用藥止血主要用于凝血機(jī)制障礙的病員或在大量輸血時作為輔助性用藥，以增強(qiáng)凝血機(jī)理，常用的藥物有止血芳酸、止血敏等。 2、

6、局部用藥止血術(shù)中滲血可使用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時先將上述藥物敷貼于出血面上，再以鹽水紗布輕壓片刻，即可取得止血效果。為減少術(shù)中出血，還可局部注射含有1：1000。腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水，也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,二、止血（五）熱凝止血 使用電刀或光刀手術(shù)，可顯著減少術(shù)中出血量。鉗夾止血后使用電凝，可減少線扎，縮短手術(shù)時間。 （六）低溫止血低溫降壓麻醉（體溫降至32左右）可減少機(jī)體周圍組織的血容量，從而有效地減少術(shù)中出血。局部冷凍降溫（通常使用液氮）后再行手術(shù)，也可明顯地減少出血。 （七）降壓止血 術(shù)中使收縮壓降至10kPa（80mmH

7、g）左右，即可有效地減少術(shù)中出血量。但時間不能過長，一般以30分鐘左右為宜，且對有心血管疾患的病員禁用。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,三、解剖分離 顯露組織的解剖部位、保護(hù)正常和重要組織、切除病變組織從而完成手術(shù) 應(yīng)在正常組織層次中進(jìn)行，即做到手術(shù)層次清楚、逐層剖入（一）銳性分離：用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對組織損傷小，動作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確，一般應(yīng)在直視下進(jìn)行（二）鈍性分離：用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,四、打結(jié) 打

8、結(jié)是外科手術(shù)中不可缺少的重要基本功，是最基本的技術(shù)操作之一，主要用于結(jié)扎血管和縫合。 打結(jié)的速度和質(zhì)量決定著手術(shù)時間的長短和效果的好壞。頜面外科手術(shù)中的打結(jié)應(yīng)與其他外科的手術(shù)打結(jié)一樣，要求打方結(jié)、外科結(jié)，從而防止打滑結(jié)，如此才能保證質(zhì)量，避免返工重打和術(shù)后脫結(jié)出血。 口腔頜面外科手術(shù)以單手打結(jié)和持針鉗打結(jié)劇為常用，前者在結(jié)扎和一般縫合時使用，后者則多用于口腔內(nèi)及深部縫合，在縫線過短和縫扎時也常應(yīng)用?？谇粌?nèi)打結(jié)應(yīng)打三重結(jié)，以防松脫。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合 縫合是使手術(shù)解剖分離開的組織或切除病變后的剩余組織重新對位，以期達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口一期愈合的目的。 除某些口內(nèi)手術(shù)后的裸露骨面以及感

9、染創(chuàng)口等特殊情況外，所有創(chuàng)口均應(yīng)行初期縫合。 （一）縫合的原則 在徹底止血的基礎(chǔ)上，自深而淺逐層進(jìn)行嚴(yán)密而正確的對位縫合，以期達(dá)到一期愈合的目的。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（二）縫合的基本要求 1、切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導(dǎo)致感染。2、縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進(jìn)行，以免術(shù)后裂開和愈后瘢痕過粗。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和術(shù)中情況確定合適的針距和邊距，整形手術(shù)對此要求更高。3、縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（二）縫合的基本要求 4、縫合面

10、頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻，以免導(dǎo)致感染的愈合后瘢痕明顯。 為此，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進(jìn)針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進(jìn)針間距等于或略小于皮下間距，才可達(dá)到滿意效果。 切口兩側(cè)進(jìn)出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進(jìn)出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（二）縫合的基本要求 5、皮膚縫合進(jìn)針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則，具體要求因手術(shù)性質(zhì)和部位而有所不同。 整復(fù)手術(shù)以縫合邊距23mm、針距為35mm 頸部手術(shù)縫合邊距

11、為3mm、針距5mm為宜 而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（二）縫合的基本要求 6、縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。 7、縫合后打結(jié)的松緊要適度，過緊不但壓迫創(chuàng)緣，影響血供，導(dǎo)致邊緣壞死和術(shù)后遺留縫線壓跡，而且可造成組織撕裂；過松則使創(chuàng)緣接觸不良，出現(xiàn)裂隙，以致發(fā)生滲血、感染，還可使組織愈合過程中瘢痕增粗。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（二）縫合的基本要求 8、在功能部位（如口角、下瞼等）要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。9、選用合適的

12、縫線，口腔頜面外科常用l0、30和1號線，應(yīng)根據(jù)不同情況選用。10、張力過大的創(chuàng)口縫合，應(yīng)作潛行分離和減張縫合。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 1、創(chuàng)口原位縫合法用于無組織缺損，整齊、無張力的創(chuàng)口復(fù)位縫合（1）單純縫合將切開的組織邊緣對正縫合，可分為間斷縫合和連續(xù)縫合兩種。 間斷縫合即每縫一針打一個結(jié)，常用于肌、筋膜和皮膚的縫合，優(yōu)點是創(chuàng)緣對合整齊，且在萬一出現(xiàn)一針斷線或松脫時不致影響全局；缺點是縫合速度較慢。 連續(xù)縫合又可分為單純連續(xù)縫合和連續(xù)鎖邊縫合（毯邊縫合），前者少用，僅用于移植皮片自身嵌接處和供組織區(qū)的縫合；后者現(xiàn)多用于口內(nèi)牙槽的粘膜縫合。連續(xù)縫合的優(yōu)點是

13、速度快，缺點是可能發(fā)生斷線引起的縫線松脫，且創(chuàng)口對位較差。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 1、創(chuàng)口原位縫合法（1）單純縫合,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 1、創(chuàng)口原位縫合法（2）外翻縫合（褥式縫合）適用于創(chuàng)緣較薄的粘膜、松弛的皮膚以及有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣縫合，其特點是能有更多的創(chuàng)緣組織面外翻接觸，以保證創(chuàng)口愈合。 有縱式和橫式之分，選擇時應(yīng)考慮創(chuàng)緣血供方向，使其與縫線方向一致。為防止橫式外翻縫合造成創(chuàng)緣缺血、壞死，縫合時邊距不宜過大（一般不超過34mm），針距也應(yīng)適當(dāng)加大，其間若加以間斷縫合則效果更為理想。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫

14、合（三）縫合的基本方法 1、創(chuàng)口原位縫合法（2）外翻縫合（褥式縫合）,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 1、創(chuàng)口原位縫合法（3）皮內(nèi)縫合系指真皮層內(nèi)的縫合，也分為間斷和連續(xù)兩種，其優(yōu)點是術(shù)后瘢痕小，但要求技巧很高，才能達(dá)到正確對位，故僅用于整復(fù)小手術(shù)。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 2、張力創(chuàng)口縫合法 組織缺損在縫合時即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強(qiáng)縫合時，勢必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創(chuàng)口應(yīng)在縫合前后采取減張措施。（1）潛行分離適用于張力較小的創(chuàng)口，即在創(chuàng)口兩側(cè)行銳性潛行分離，使其在無張力的狀態(tài)下拉攏縫合。（2）輔助減

15、張法潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法，常用的有紐扣減張法，火棉膠、松香乙醚無菌紗布、蝶形膠布粘貼減張法和唇弓減張法等。（3）附加切口減張法組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴(kuò)大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力；也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 2、張力創(chuàng)口縫合法,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 3、一些特定情況下的縫合法（1）組織內(nèi)死腔縫合法死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時應(yīng)特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對

16、位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織（皮下組織、肌肉組織等）即可奏效。 （2）三角形皮瓣的尖端縫合法整復(fù)手術(shù)中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當(dāng)則影響血運(yùn)，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90以上者，可直接縫合。尖角小于90，則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。,口腔頜面外科手術(shù)的基本操作,五、縫合（三）縫合的基本方法 3、一些特定情況下的縫合法（3）兩側(cè)創(chuàng)緣厚薄不均或高低不等的縫合法當(dāng)創(chuàng)緣兩側(cè)組織切除不等及切開組織時刀鋒偏斜即造成兩側(cè)創(chuàng)緣組織厚薄不均。逐層縫合時，深層組織對位不準(zhǔn)則呈現(xiàn)兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等的現(xiàn)象。這樣，在縫合皮膚時，必須加以矯正，其方法是薄、低側(cè)組織要多而深縫，而厚、高側(cè)組織要少而淺縫，如此縫合后創(chuàng)緣兩側(cè)即可調(diào)整到同一水平面上。（4）兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等的縫合法兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等多因縫合皮下組織或皮膚時對位不準(zhǔn)，致使在縫至末端時出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對位縫合的方法加以解決；也可在創(chuàng)