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1、第七章 嘔吐與腹瀉,教學(xué)基本要求：通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握嘔吐與腹瀉的概念，了解引起嘔吐、腹痛的病因，初步掌握常見(jiàn)嘔吐、腹瀉的處理原則與方法教學(xué)重點(diǎn)：常見(jiàn)嘔吐、腹瀉的處理原則與方法教訓(xùn)難點(diǎn)：嘔吐、腹瀉的病理,第一節(jié) 嘔吐,1、概述 其是一種常見(jiàn)的急診就診癥狀，其病因很多。主要見(jiàn)于消化系統(tǒng)疾病，如急性胃腸炎、腸梗塞等。嘔吐也可以是其他疾病的癥狀之一，常見(jiàn)的有代謝紊亂如尿毒癥、心肌梗死、酒精或藥物中毒、暈動(dòng)病等。嘔吐嚴(yán)重者可以導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水甚至死亡，因此急癥對(duì)嘔吐患者應(yīng)及時(shí)正確的診斷和處理。,2、臨床特點(diǎn) 嘔吐的病因不同所表現(xiàn)的前驅(qū)癥狀、嘔吐的時(shí)間、頻率、內(nèi)容物和伴隨的癥狀也各不相同。劇烈而

2、大量的嘔吐可以導(dǎo)致一系列臨床后果，有些可造成嚴(yán)重后果，因此需要早期發(fā)現(xiàn)并緊急進(jìn)行處理。嘔吐可具體有以下并發(fā)癥：1低血容量 與嘔吐造成的大量水和氯化物丟失有關(guān)。細(xì)胞外液濃縮激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。2代謝性堿中毒 主要與嘔吐造成的H+離子丟失有關(guān)。造成堿中毒的其他因素還有體液濃縮、低鉀、氯化物缺失和醛固酮分泌增加等。3低鉀 低鉀主要是由于尿中鉀的丟失。代謝性堿中毒導(dǎo)致大量的碳酸氫鈉被運(yùn)送到遠(yuǎn)端腎小管，其次高醛固酮水平引起大量鈉離子重吸收，從而導(dǎo)致大量鉀離子排泌到尿中。,4Mallory-Weiss撕裂（食管賁門(mén)線形撕裂） 多發(fā)生在一陣劇烈的干嘔和嘔吐之后，表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下層14cm左

3、右的線形撕裂傷，75%的病例撕裂傷位于靠近胃食管連接處的胃壁?？梢鸪鲅鄶?shù)很輕并呈自限性，但據(jù)統(tǒng)計(jì)有3%的上消化道出血死亡者是由于Mallory-Weiss撕裂所致。5Boerhaave綜合征（食管破裂） 指由于劇烈干嘔或嘔吐引起的食管全層穿孔，臟層胸膜撕裂，食管內(nèi)容物可以進(jìn)入縱隔和胸腔。85%的病例裂口位于食管下端的后外側(cè)。如果24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行外科手術(shù)，死亡率達(dá)50%。6誤吸 嘔吐物的誤吸與患者的神志障礙有關(guān)，對(duì)嘔吐后出現(xiàn)肺部改變的患者應(yīng)進(jìn)一步對(duì)誤吸的量和后果進(jìn)行評(píng)估，并采取必要的治療措施。,1.快速評(píng)估和處理 首先評(píng)估患者的血流訂立學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危機(jī)狀況及造成嘔吐的原因和疾病

4、。資料采集包括嘔吐持續(xù)的時(shí)間，嘔吐物中有無(wú)血液，有無(wú)容量不足的臨床表現(xiàn)，以及有無(wú)提示嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的伴隨癥狀。體檢內(nèi)容包括意識(shí)水平、腹部情況、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及重要生命體征。 初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)以及針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。2.進(jìn)一步治療1）一般處理：攝入減少是嘔吐患者脫水和營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，因此對(duì)持續(xù)性嘔吐的患者應(yīng)該放置胃管2）病因治療：病因治療是緩解惡心、嘔吐的根本,3）對(duì)癥治療：止吐劑的效果因人而異。常用的有抗組胺藥物和吩噻嗪類。抗組胺藥物有異丙嗪、苯海拉明氯茶堿，對(duì)內(nèi)耳功能障礙引起的嘔吐有效，但由于不作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶，對(duì)其他原因引起的嘔吐效

5、果較差。吩噻嗪作用比較復(fù)雜，主要是通過(guò)借抗化學(xué)感受其觸發(fā)帶的多巴胺D2受體起到止吐作用。常用的有丙氯拉嗪等。多數(shù)就診就診的嘔吐患者患急性胃腸炎等良性疾病，經(jīng)過(guò)處理后癥狀很快可以緩解，但是對(duì)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、病因不明、兒童和年老體弱者以及有比較嚴(yán)重嘔吐并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)收住院、進(jìn)一步接受診療。,第二節(jié) 腹瀉,1、概述 腹瀉是常見(jiàn)的急癥狀之一，約占全部急診患者的5%，特別是在冬季和氣溫下降的時(shí)候。盡管腹瀉的病因很多，但85%的病例與感染有關(guān)。大多數(shù)腹瀉是自限性的，只需加強(qiáng)護(hù)理和對(duì)癥治療。感染性腹瀉可以引起嚴(yán)重后果，特別是在易感人群，可導(dǎo)致大規(guī)模發(fā)病和死亡。非感染性腹瀉同樣可以對(duì)健康人和患者造成巨大

6、威脅。腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)之一，因此，只有在廣泛考慮或排除其他病因之后才能診斷胃腸炎或病毒性腹瀉。(,2、臨床特點(diǎn),腹瀉分類腹瀉可以分為感染性（約占85%）和非感染性（約占15%）兩種。感染性病因中又包括病毒、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染，其中病毒性占70%，細(xì)菌性占24%，寄生蟲(chóng)占6%。,1感染性腹瀉細(xì)菌和寄生蟲(chóng)在臨床上可以引起侵襲性炎癥，造成大規(guī)模的發(fā)病和死亡，特別是在易感人群和未獲得適當(dāng)醫(yī)護(hù)者。部分侵襲性細(xì)菌，多數(shù)是沙門(mén)菌屬和志賀菌屬，可以引起菌血癥、膿毒血癥和死亡。病毒和部分細(xì)菌只引起自限性分泌性腹瀉，表現(xiàn)為輕度脫水，而全身癥狀輕微。急性阿米巴痢疾在臨床上很難與細(xì)菌性痢疾鑒別，由特殊病原菌引起的感染性腹瀉很少能在急診科明確診斷。,2非感染性腹瀉盡管非感染性腹瀉在臨床表現(xiàn)上可能和感染性腹瀉并無(wú)多大區(qū)別，但是有必要考慮是否存在腹部器官的外科疾病，包括胃腸道出血、缺血性腸病、急性闌尾炎、腸套疊、異位妊娠和腸梗阻；有無(wú)接觸或食入毒物，如重金屬中毒、食入植物或魚(yú)類毒素等；應(yīng)該考慮到內(nèi)分泌疾?。ㄈ缒I上腺功能不全）和一些其他系統(tǒng)疾病，還要特別注意患者所處的醫(yī)療條件、所用藥物和既往手術(shù)史。,3、常見(jiàn)腹瀉的治療,1.快速評(píng)估和處理2.進(jìn)一步治療,