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1、6月份護(hù)理查房,陸姍姍組,知識(shí)拓展PiCCO監(jiān)測(cè)下的血流動(dòng)力學(xué),重癥醫(yī)學(xué)科陸姍姍組,目錄,1、血流動(dòng)力學(xué)基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),5、PICCO的護(hù)理,血流動(dòng)力學(xué)基本原理,概念：,心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。,四要素：,CO*,每搏輸出量 SV*,血壓 BP,前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*,心率 HR,SVR*,血流動(dòng)力學(xué)原理經(jīng)典參數(shù),危重癥病人監(jiān)測(cè)之循環(huán)狀態(tài)判別與處理:,01,02,03,04,05,心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是

2、否相符和？,心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮？,病人是否需要補(bǔ)充液體還是減少液體？改善肺功能？血管活性藥物？,后負(fù)荷如何？,肺的氧合如何？,傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)及容量監(jiān)測(cè)手段,CVP,PCWP,用壓力推測(cè)容量,壓力不是容量！,干擾因素：心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置 (PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓血管活性藥物氣胸.,PICCO的優(yōu)勢(shì),直接獲取容量（前負(fù)荷）數(shù)值，而非通過壓力推測(cè)容量，很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確！微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管，無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管，置管容易，并發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測(cè)：對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量測(cè)量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個(gè)心臟可用

3、于兒童與嬰兒( 2公斤以上),目錄,1、血流動(dòng)力學(xué)基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),5、PICCO的護(hù)理,什么是PiCCO？,PiCCO是通過動(dòng)脈脈搏輪廓監(jiān)測(cè)連續(xù)心排與經(jīng)肺熱稀釋心排監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，來實(shí)現(xiàn)對(duì)危重病人的血流動(dòng)力學(xué)及容量的監(jiān)測(cè)和管理。,PICCO的連接,PICCO的連接,PiCCO技術(shù)的原理,3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參

4、數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,兩部分參數(shù),PiCCO原理,PICCO的連接,PICCO測(cè)得參數(shù),容量/前負(fù)荷參數(shù)： 胸腔內(nèi)血容積ITBV 全心舒張末 期容積GEDV 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 中心靜脈壓CVP,流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO 每搏量SV 系統(tǒng)血管 阻力SVR 動(dòng)脈壓AP 心率HR,心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù)GEF 心功能指數(shù)CFI 左心室收縮力指數(shù)dPmx 心輸出力CPO,肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水EVLW 肺血

5、管通透性指數(shù)PVPI,氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2,容量/前負(fù)荷參數(shù),GEDV全心舒張末期容積GEDI全心舒張末期容積指數(shù),正常值 680-800ml/m2,GEDV是指心臟舒張末期四個(gè)腔室內(nèi)血液的總和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負(fù)荷良好的指標(biāo)。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治療。用GEDV作為前負(fù)荷的指標(biāo)最顯著優(yōu)點(diǎn)是：它的監(jiān)測(cè)不受機(jī)械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷。,前負(fù)荷是充足CO的必要前提,容量/前負(fù)荷參數(shù),ITBV胸腔內(nèi)血容積 ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000 ml/m2,反應(yīng)心臟四個(gè)

6、腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和,ITBV 1.25 * GEDV,GEDV、ITBV小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重。,前負(fù)荷的容量反映值:動(dòng)態(tài)指標(biāo),容量反映值可以用來預(yù)測(cè)液體管理，每搏量和脈壓會(huì)隨著呼吸周期而有所變化，當(dāng)變異較大時(shí)，提示通過補(bǔ)液擴(kuò)容可以提高病人的心排量CO,每搏量變異SVV：正常值10%,脈壓變異PPV：正常值 10%,SVV / PPV 限制要求：,為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn): 病人是否完全機(jī)械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常?動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?,要滿足：1、病人呼吸機(jī)模式必須是控制通氣 2、病人是竇性心律、沒有房顫、

7、 頻發(fā)室早等心律失常 3、動(dòng)脈壓力波形正常,被動(dòng)抬腿試驗(yàn),流量/后負(fù)荷參數(shù),PCCO脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù) 正常值：3.05.0 l/min/m2意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo),可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機(jī)械做功和血流動(dòng)力學(xué)，了解前、后負(fù)荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強(qiáng)。,流量/后負(fù)荷參數(shù),SVR：全身血管阻力SVR=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/ COSVRI：全身血管阻力指數(shù)SVRI=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值： 1700-2

8、400 dyn.S.cm-5.m2反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)。通過對(duì)SVR的監(jiān)測(cè)，反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時(shí)用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小,心肌收縮力參數(shù),GEF：全心射血分?jǐn)?shù)，正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV反映全心收縮力的參數(shù)，用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定，同時(shí)也受到全心后負(fù)荷的影響，用于判斷左右心室的功能失常。,肺相關(guān)參數(shù),EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指數(shù)，正常值： 3-7 ml/kg反應(yīng)肺血管外面的水，

9、包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 通過經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測(cè)血管外肺水（EVLW），監(jiān)測(cè)不受胸腔積液、氣胸等影響。當(dāng)高于正常值時(shí)，說明發(fā)生水腫，臨床應(yīng)該干預(yù)治療。如果肺水繼續(xù)增加會(huì)影響到氣體交換，導(dǎo)致血氧飽和度的降低。另外我們?cè)谟?jì)算肺水指數(shù)時(shí)，是除以病人理想體重的體表面積，因?yàn)椴∪说呐质荻囿w現(xiàn)在腹部臀部等，而肺水發(fā)生在肺臟。除以實(shí)際體重的體表面積會(huì)過高或者過低的評(píng)鑒肺水腫的程度。,肺相關(guān)參數(shù),EVLW判斷肺水腫程度，相對(duì)于X線片，更靈敏，受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。肺水腫的類型？靜水壓性肺水腫 滲透性肺水腫,PBV肺血容量,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,

10、升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,補(bǔ)充：肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,ELWI 解決了如下問題:,肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系,PVPI 解決了如下問題:,肺水有多少?,為什么會(huì)有這些量的肺水?,PiCCO是唯一能夠監(jiān)測(cè)心臟前、后負(fù)荷和心肌收縮力之間平衡的技術(shù),PiCCO是唯一能夠床邊量化肺水腫并鑒別肺水腫類別的技術(shù),主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用,CI 3-5 L/min/m2 :

11、CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8L/min/m2并 伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.ELWI 3-7ml/kg : 是否會(huì)發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI 1-3 : 提示肺水腫形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 對(duì)于一個(gè)完全機(jī)械性通氣且心率穩(wěn)定的病人，能幫助判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后負(fù)荷大??；體循環(huán)中小動(dòng)脈病變或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果. ,目錄,1、血流動(dòng)

12、力學(xué)基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),5、PICCO的護(hù)理,情 景 重 現(xiàn),醫(yī)囑予西地蘭0.2mg iv，多巴酚應(yīng)用,醫(yī)囑予靜脈速尿應(yīng)用,情 景 重 現(xiàn),醫(yī)囑予速尿 iv應(yīng)用，多巴酚加量,情 景 重 現(xiàn),醫(yī)囑予速尿及 西地蘭0.3mg iv應(yīng)用，加用新活素,參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián),Preload,前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加，同時(shí)CO無法獲得提高,7,CO,EVLW,3,5,3,參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián),利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可

13、能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,目錄,1、血流動(dòng)力學(xué)基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),5、PICCO的護(hù)理,你真的會(huì)測(cè)PICCO嗎？,保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次；應(yīng)注意：每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；定標(biāo)的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12 )10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；4 s內(nèi)勻速注入；連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常,PiCCO的監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上

14、； 心律失常、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈栓塞等會(huì)出現(xiàn)特殊的動(dòng)脈波形導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄。 調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通,按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成。呼吸和肢體活動(dòng)可使CO基線波動(dòng)，可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。 避免使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。,PiCCO的監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),目錄,1、血流動(dòng)力學(xué)基本原理,2、PICCO解讀,3、情景再現(xiàn),4、PICCO監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),5、PICCO的護(hù)理,保持導(dǎo)管通暢,保證PICCO導(dǎo)管的連

15、接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9%氯化鈉500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通；沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；動(dòng)脈栓塞。,PiCCO的護(hù)理,防止感染,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；病人動(dòng)脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏消毒，每?jī)商旄鼡Q敷貼，如有污染，滲血及時(shí)更換；三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好觀察穿刺處有無紅腫、滲血；遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10 d，若病人出現(xiàn)高熱

16、、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。,PiCCO的護(hù)理,并發(fā)癥觀察和護(hù)理,密切觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況測(cè)量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措施,PiCCO的護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)、消毒。 做好生活護(hù)理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動(dòng)脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直，嚴(yán)禁彎曲，必要時(shí)予約束帶保護(hù)性應(yīng)用限制翻身，翻身時(shí)應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40予營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)按摩肢體，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)用氣墊床以預(yù)防壓瘡。,PiCCO的護(hù)理,PICCO的護(hù)理,心理護(hù)理,病人在監(jiān)護(hù)室中，由于角色的轉(zhuǎn)換與社會(huì)生活脫離時(shí)間較長(zhǎng)，病人迫切希望盡早康復(fù)，加之重癥監(jiān)護(hù)室一般限制家屬探視及陪護(hù)，陌生的環(huán)境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒，不配合治療。這一方面需要護(hù)理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的責(zé)任心、耐心的服務(wù)增強(qiáng)病人的安全感、歸屬感;另一方面，做好與病人家屬的溝通，進(jìn)行必要的病情介紹，進(jìn)而