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1、6月份護理查房月份護理查房陸姍姍組陸姍姍組知識拓展知識拓展P Pi iCCOCCO監(jiān)測下的血流動力學(xué)監(jiān)測下的血流動力學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科陸姍姍組陸姍姍組火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去目目錄錄1、血流動力學(xué)基本原理2、PICCO解讀3、情景再現(xiàn)4、PICCO監(jiān)測的注意事項5、PICCO的護理火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去血流動力學(xué)基本原理概念：概念：心臟心臟克服克服血管阻力血管阻力將有養(yǎng)分的將有養(yǎng)分的血液血液帶帶給周身，再將代謝過的血液收納

2、回心給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行臟進行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運往全身，之后再運往全身的周而復(fù)始的行為。的周而復(fù)始的行為?；馂?zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去四要素：四要素：血液的容量血液的容量:前前負荷荷A心心臟泵的的動力力:心肌收心肌收縮力力B心心臟克服的血克服的血管阻力管阻力:后后負荷荷C氧交氧交換的的場所所肺肺D火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去CO*每搏輸出量 SV*血壓 BP 前負荷*心肌收縮力*后負荷*心率 HRSVR*血

3、流動力學(xué)原理血流動力學(xué)原理經(jīng)典參數(shù)經(jīng)典參數(shù)火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去危危重癥病人監(jiān)測之重癥病人監(jiān)測之循環(huán)狀態(tài)判別與處理循環(huán)狀態(tài)判別與處理:0102030405心臟前負荷是否足以獲得充分心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？狀況是否相符和？心臟功能如何？是心臟功能如何？是否需要給予心肌收否需要給予心肌收縮？縮？病人是否需要補充液體病人是否需要補充液體還是減少液體？改善肺還是減少液體？改善肺功能？血管活性藥物？功能？血管活性藥物？后負荷如何？后負荷如何？肺的氧合

4、如何？肺的氧合如何？火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去傳統(tǒng)的血流動力學(xué)及容量監(jiān)測手段傳統(tǒng)的血流動力學(xué)及容量監(jiān)測手段CVPPCWP用壓力推測容量用壓力推測容量壓力不是容量！壓力不是容量！-干擾因素：干擾因素：-心室心室順應(yīng)順應(yīng)性性-導(dǎo)導(dǎo)管的位置管的位置(PAC)-機械通氣機械通氣-腹腔內(nèi)高腹腔內(nèi)高壓壓-血管活性血管活性藥藥物物-氣胸氣胸-.火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PICCOPICCO的優(yōu)勢的優(yōu)勢直接獲取容量（前負荷）數(shù)值，而非通過壓力推測容

5、量，很少受機械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)準(zhǔn)確！微創(chuàng)微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管，無需肺動脈導(dǎo)管，置管容易，并發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測：對每一次心臟搏動進行分析和測量測量全心指標(biāo)測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個心臟可用于兒童與嬰兒(2公斤以上)火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去目目錄錄1、血流動力學(xué)基本原理2、PICCO解讀3、情景再現(xiàn)4、PICCO監(jiān)測的注意事項5、PICCO的護理火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被

6、褥勇敢地沖出去什么是什么是PiCCO？PiCCO是通過動脈脈搏輪廓監(jiān)測連續(xù)心排與經(jīng)肺熱稀釋心排監(jiān)測兩項技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，來實現(xiàn)對危重病人的血流動力學(xué)及容量的監(jiān)測和管理?；馂?zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PICCOPICCO的連接的連接火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PICCOPICCO的連接的連接火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PiCCO技術(shù)的原理技術(shù)的原理3次次熱稀釋校準(zhǔn)

7、熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋曲線曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析Pt兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量 CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV

8、脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)血液動力學(xué)和和容量容量進行監(jiān)護管理進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCO原理原理火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PICCOPICCO的連接的連接火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去PICCOPICCO測得參數(shù)測得參數(shù)容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積ITBV 全心舒張末 期容積GEDV 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 中心靜脈壓CVP

9、流量/后負荷參數(shù)：心輸出量CO 每搏量SV 系統(tǒng)血管 阻力SVR 動脈壓AP 心率HR心肌收縮力參數(shù)：全心射血分數(shù)GEF 心功能指數(shù)CFI 左心室收縮力指數(shù)dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去容量容量/前負荷參數(shù)前負荷參數(shù)GEDV全心舒張末期容積GEDI全心舒張末期容積指數(shù),正常值 680-800ml/m2GEDV是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總和

10、，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負荷良心臟前負荷良好的指標(biāo)好的指標(biāo)。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治療。用指導(dǎo)容量治療。用GEDV作為前負荷的指標(biāo)最作為前負荷的指標(biāo)最顯著優(yōu)點是：顯著優(yōu)點是：它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準(zhǔn)確地反映前負荷。準(zhǔn)確地反映前負荷。前負荷是充足前負荷是充足CO的必要前提的必要前提火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去容量容量/前負

11、荷參數(shù)前負荷參數(shù)ITBV胸腔內(nèi)血容積 ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000 ml/m2反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和量總和ITBV 1.25*GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值為前負荷不足，大于高值小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。為前負荷過重?；馂?zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去前負荷的容量反映值前負荷的容量反映值:動態(tài)指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)容量反映值可以用來預(yù)測液體容量反映值可以用來預(yù)測液體管理管理，每搏量和脈壓會隨著，每搏量和脈壓會隨著呼吸周期而

12、有所變化，當(dāng)變異較大時，提示通過補液擴容呼吸周期而有所變化，當(dāng)變異較大時，提示通過補液擴容可以提高病人的心排量可以提高病人的心排量COCO每搏每搏量變異量變異SVVSVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去SVV/PPV 限制要求：限制要求：為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認以下三點為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認以下三點:R 病人是否完全機械通氣病人是否完全機械通氣?R 病人是否竇性心律而無心律失常病人是否竇性心律而無心律失常?R動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾動

13、脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?要滿足：要滿足：1 1、病人呼吸機模式必須是控制通氣、病人呼吸機模式必須是控制通氣 2 2、病人是竇性心律、沒有房顫、病人是竇性心律、沒有房顫、頻發(fā)室早等心律失常頻發(fā)室早等心律失常 3 3、動脈壓力波形正常、動脈壓力波形正?；馂?zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去 被動抬腿試驗被動抬腿試驗火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去流量流量/后負荷參數(shù)后負荷參數(shù)PCCO脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù) 正

14、常值：3.05.0 l/min/m2意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo)意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo),可反映整個循可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機械做功和血流動力學(xué)，了解前、環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機械做功和血流動力學(xué)，了解前、后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立

15、斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去流量流量/后負荷參數(shù)后負荷參數(shù)SVR：全身血管阻力SVR=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/COSVRI：全身血管阻力指數(shù)SVRI=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2反映反映后負荷最重要的后負荷最重要的參數(shù)。通過對參數(shù)。通過對SVRSVR的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或循環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力

16、越在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小大心輸出量越小火災(zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去心肌收縮力參數(shù)心肌收縮力參數(shù)GEF：全心射血分數(shù)，正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV反映全心收縮力的參數(shù)，用于評價心肌泵功能的最基本指標(biāo)。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定，同時也受到全心后負荷的影響，用于判斷左右心室的功能失常?；馂?zāi)襲來時要迅速疏散逃生，不可蜂擁而出或留戀財物，要當(dāng)機立斷，披上浸濕的衣服或裹上濕毛毯、濕被褥勇敢地沖出去肺相關(guān)參數(shù)肺相關(guān)參數(shù)EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指數(shù)，正常值：3-7 ml/kg反應(yīng)肺血管外面的水，包括細胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 通過經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血管外肺水（EVLW），監(jiān)測不受胸腔積液、氣胸等影響。當(dāng)高于正常值時，說明發(fā)生水腫，臨床應(yīng)該干預(yù)治療。如果肺水繼續(xù)增加會影響到氣體交換，導(dǎo)致血氧飽和度的降低。另外我們在計算肺水指數(shù)時，是除以病人理想體重的體表面積，因為病人的胖瘦多體現(xiàn)在腹部臀部等，而肺水發(fā)生在肺臟。除以實際體重的體表