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1、,圍手術(shù)期抗栓治療方案選擇,抗栓-出血,停藥-血栓,Management,目標(biāo)：最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的TE風(fēng)險(xiǎn)，并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。,圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo),抗栓藥物術(shù)前是否需要停用？何時(shí)停用？何時(shí)恢復(fù)治療？,抗栓治療是完全停掉？還是減量或需要其它藥物來替代？如何替代？,？,對于不同手術(shù)和不同危險(xiǎn)分層的患者選擇的方案有何不同？收益風(fēng)險(xiǎn)比？,對于需要行大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 接受外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），推薦繼續(xù)抗栓治療，根據(jù)需要加用止血劑。,術(shù)前是否有必要

2、停用抗栓治療？,是否需要橋接抗凝，主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)： 高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防TE的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。 中度風(fēng)險(xiǎn)患者，主要根據(jù)患者的個人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡橋接抗凝的利弊。 低風(fēng)險(xiǎn)患者，可不用橋接抗凝。,如果術(shù)前中止抗栓治療，是否有必要橋接抗凝？,血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：VTE患者,高危 3個月內(nèi)發(fā)生的VTE 嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危 3-12月內(nèi)發(fā)生的VTE 非嚴(yán)重易栓癥（如V因子變異雜合子） 復(fù)發(fā)性VTE 活動性腫瘤（6個月內(nèi)治療過或姑息性治療）低危 12月以前發(fā)生過VTE但無其他危險(xiǎn)因素,高危 CHADS2評分 5-6 3個月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作 風(fēng)濕性心臟瓣膜病

3、中危 CHADS2評分 3-4低危 CHADS2評分 0-2 且沒有中風(fēng)史或TIA發(fā)作史,血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：房顫患者,* CHADS2評分 ：充血性心力衰竭，高血壓，年齡75，糖尿病，既往中風(fēng)或TIA病史(除最后一項(xiàng)為2分，余項(xiàng)均為1分),血栓栓塞危險(xiǎn)度分層：機(jī)械心臟瓣膜患者,高危 任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball 或 tilting disc ） 6個月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作中危 雙葉主動脈瓣+以下其一：房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡75歲低危 雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素,橋接（過渡抗凝）治療（bridging ant

4、icoagulant therapy）,手術(shù)（針對發(fā)生TE高?；颊撸?術(shù)前5天停用華法林，將INR調(diào)至正常，若術(shù)前1-2天INR1.5，可口服維生素K 1-2mg。,停用華法林期間，采用UFH或LMWH抗凝，術(shù)前24h停用LMWH，術(shù)前4-6小時(shí)停用UFH 。,對于止凝血功能基本恢復(fù)的患者可在術(shù)后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后48-72h開始LMWH治療，INR達(dá)標(biāo)后停用。,對于進(jìn)行的一般性皮下組織手術(shù)和介入治療，以及發(fā)生TE低至中危的患者，不需要采取橋接治療（也可術(shù)前2-3天停用VKA或?qū)⑷A法林減量，調(diào)整INR1.3-1.5）。,* 華法林半衰期為36-72h，至少停

5、用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血風(fēng)險(xiǎn)低；UFH半衰期為60-90min，抗凝作用維持3-4h；LMWH半衰期為4h。,抗血小板治療的圍手術(shù)期管理,手術(shù),接受阿司匹林治療的具有中-高風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)（牙科、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)、冠脈搭橋），推薦繼續(xù)使用。,如果是低風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的患者，行非心臟手術(shù)，或某些出血風(fēng)險(xiǎn)比較高的手術(shù)（如脊柱、髖關(guān)節(jié)手術(shù)），推薦術(shù)前7-10天停用阿司匹林。雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，術(shù)前5天停止服用氯吡格雷。,阿司匹林和維持劑量的氯吡格雷可在術(shù)后24h重新啟動。,放置冠脈支架裸支架植入6周內(nèi)、藥物涂層支架植入6個月內(nèi)需行外科手術(shù)的患者，圍手

6、術(shù)期推薦繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。,* 抗血小板藥物可不可逆性抑制血小板功能，停藥后每天新恢復(fù)10-14%，完全恢復(fù)需要7-10天。,不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險(xiǎn),新型口服抗凝藥物（NOACs）的管理,出血并發(fā)癥：輕度：中斷用藥，等待藥物自身清除；重度：可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。,利伐沙班: 腎功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術(shù)后1-2d可恢復(fù)使用。,此類藥物起效快，停藥后效果解除快，可不需要橋接治療。 半衰期：達(dá)比加群12-14 h，利伐沙班7-11

7、h，阿哌沙班12h。,對于骨科大手術(shù)（THA，TKA，HFS）選擇LWMH進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班, 也優(yōu)于華法林和阿司匹林。時(shí)間至少10-14天。推薦在術(shù)前12小時(shí)及以上或術(shù)后12小時(shí)以后開始進(jìn)行預(yù)防。骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時(shí)間可延長至35天。（2 B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與氣壓治療聯(lián)合預(yù)防VTE。（2 C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2 C）,骨科患者的VTE預(yù)防,病例1,68歲女性，長期口服華法林治療復(fù)發(fā)性DVT（最近發(fā)生在1年前），需行局麻下拔牙術(shù)?；颊邠?dān)心出血.VKA該不該

8、停用？何時(shí)停？,方案：VKA繼續(xù)使用，必要時(shí)加用口服止血劑；或術(shù)前2-3天停用VKA 。,病例2,54歲男性，機(jī)械二尖瓣膜置換術(shù)后，長期口服華法林，準(zhǔn)備行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。問題：華法林何時(shí)停用？是否需要橋接抗凝？,方案：術(shù)前5天停用VKA，以治療劑量的LMWH過渡抗凝；術(shù)前24小時(shí)最后一次使用LMWH；術(shù)后12-24h恢復(fù)服用華法林；術(shù)后48-72小時(shí) 恢復(fù)LMWH。,病例3,69歲男性，慢性房顫、高血壓， CHADS2 評分 = 1，長期口服華法林，準(zhǔn)備行胃癌根治術(shù)。問題：華法林何時(shí)停？ 是否需要橋接抗凝？,方案：術(shù)前5天停用VKA；無需橋接抗凝 ；術(shù)后12-24小時(shí)恢復(fù)使用VKA。注：VKA停止后，INR恢復(fù)到正常一般需5天，所以無需LMWH橋接；如果病人原先是以LMWH預(yù)防VTE，那么術(shù)前24小時(shí)停用LMWH。,病例4,78歲女性，2年前發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死，準(zhǔn)備行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。其他心血管危險(xiǎn)因素：高血壓（170/92mmhg）、高脂血癥、2型糖尿病問題：ASA停還是不停？要不要橋接抗凝？,方案：圍手術(shù)期繼續(xù)使用ASA ；無需橋接抗凝。,感謝聆聽Thanks for watching,