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1、1 1PCI圍手術(shù)期抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療醫(yī)院教授急性急性冠脈冠脈綜合癥的治療綜合癥的治療ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非非ST 段抬高段抬高ST Elevation-ST 段抬高段抬高Unstable Angina不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI非非ST段段抬高型抬高型STEMIST段段抬高型抬高型保守治療保守治療PCI治療治療CABG治療治療保守治療保守治療PCI治療治療CABG治療治療溶栓治療溶栓治療PCI治療治療CABG治療治療ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修訂進行診斷性造影ASA(Class I,A)若ASA無法耐

2、受，予氯吡格雷(Class I,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略介入策略初始初始 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷(Class I,A)可選擇可選擇:依諾肝素依諾肝素 或或 UFH (Class I,A)比伐盧定比伐盧定 或或 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉(Class I,B)選擇處理策略冠脈造影前冠脈造影前開始給予下列藥物至少一種開始給予下列藥物至少一種(Class I,A)或同時或同時(Class IIa,B)：氯吡格雷氯吡格雷靜脈靜脈GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑支持同時給予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制劑的因素包括：造影延遲高危患者早期出現(xiàn)復發(fā)缺血癥狀選擇介入治療作

3、為初選擇介入治療作為初始治療的始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則患者的處理原則4 4抗凝治療的靶標抗凝治療的靶標抗血小板抗血小板抗凝治療抗凝治療組織因子組織因子血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原促凝血酶原凝血酶凝血酶(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集GP IIb/IIIa構(gòu)象激活構(gòu)象激活膠原膠原血栓素血栓素A2ADPAT阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑FactorXaAT直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑比伐盧定比伐盧定HORIZONS-AMI普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-

4、TIMI 25ATOLL間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉OASIS-6抗凝抗凝治療治療在在NSTE-ACS患者擇期患者擇期PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用STEEPLE研究設(shè)計i.v.UFH主要終點主要終點:48小時的非小時的非CABG出血出血70100 IU/kg(-GP/IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑)5070 IU/kg(+GP/IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑)ACTi.v.依諾肝素依諾肝素i.v.依諾肝素依諾肝素0.75 mg/kg0.50 mg/kg以以GP IIb/IIIa拮抗劑的使用作為分層條件拮抗劑的使用作為分層條件N=3,528PCIACT=活化凝血時間;CABG=

5、冠狀動脈旁路移植術(shù);GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17主要研究終點：與普通肝素相比,依諾肝素顯著降低大出血相對風險57%依諾肝素依諾肝素 0.5 mg/kg(n=1,070)依諾肝素依諾肝素 0.75 mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治療人群意向治療人群(N=3,528)5.96.58.5012345678910輕微出血或大出血輕微出血或大出血患者患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.5357%1.24.82.85.31.25.9

6、 大出血大出血 輕微出血輕微出血Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17依諾肝素組抗凝血水平達標的病人比例是普通肝素組的4倍p 0.001p 0.001使用了使用了GP IIb/IIIa 拮抗劑時，拮抗劑時，ACT的目標的目標=200-300秒；秒；未使用未使用 GP IIb/IIIa拮抗劑時拮抗劑時,ACT的目標是的目標是300-350 秒秒 抗抗Xa活性活性=0.5-1.8 IUMontalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17STEEPLE研究小結(jié)n n計劃行擇期計劃行擇期PCIPC

7、I的患者使用依諾肝素的患者使用依諾肝素iv iv，與，與UFHUFH相比，可顯著減少出血相比，可顯著減少出血并且療效相似并且療效相似n n依諾肝素依諾肝素0.5mg/kg0.5mg/kg在在PCIPCI術(shù)中使用更安全術(shù)中使用更安全,抗抗XaXa水平在水平在0.5-0.9IU/ml0.5-0.9IU/ml時時安全性安全性/有效性最好有效性最好n n與與UFHUFH相比相比,依諾肝素依諾肝素0.5mg/kg 0.5mg/kg 及及0.75mg/kg 0.75mg/kg 有效降低大出血相對風有效降低大出血相對風險險57%57%n n與與UFHUFH相比，使用依諾肝素所觀察到的臨床利益為使用更輕松相比

8、，使用依諾肝素所觀察到的臨床利益為使用更輕松 在在PCIPCI開始前單次開始前單次iv iv沖擊沖擊 用或不用用或不用GPGPb ba a抑制劑時，劑量均相似抑制劑時，劑量均相似 無須抗凝監(jiān)測無須抗凝監(jiān)測 采用依諾肝素采用依諾肝素0.5mg/kg0.5mg/kg使得使得PCIPCI后立即拔鞘成為可能后立即拔鞘成為可能抗凝治療抗凝治療在在STEMI患者擇期患者擇期PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用ExTRACT-TIMI25 研究設(shè)計STEMI 6 小時小時符合溶栓指征符合溶栓指征由醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓藥物普通肝素普通肝素 60 U/kg 負荷劑量，12 U/kg/h 維持48 小時以上 依諾肝素依諾肝素

9、75歲：30 mg IV 負荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q 12h(最多8天或用至出院)75歲：無負荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q 12h(最多8天或用至出院)肌酐清除率（CrCl）30：1.0 mg/kg q 24 h雙盲雙模擬期30天隨訪天隨訪 主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要安全性終點：主要安全性終點：TIMI嚴重出血事件嚴重出血事件阿司匹林阿司匹林(ASA)最嚴謹?shù)脑O(shè)計：充分考慮不同人群的實際情況，更接近真實世界的應(yīng)用最嚴格的隨訪：整個研究20,506例患者，僅3例失訪PCI-ExTRACT 亞組研究：ExTRACT-TIMI Ex

10、TRACT-TIMI 2525研究中共有研究中共有46764676例患者接受了例患者接受了PCIPCI治療治療 10,256例分入依諾肝素組例分入依諾肝素組ExTRACT-TIMI 25研究中共有研究中共有 20479例患者被隨機分組例患者被隨機分組 30天中共有天中共有2,272例患者例患者接受了接受了PCI治療治療 10,223例分入普通肝素組例分入普通肝素組 30天中共有天中共有2,404例患者接例患者接受了受了PCI治療治療J Am Coll Cardiol 2007;49:223846兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時間

11、、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致天天051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比死亡或心梗再發(fā)患者的百分比()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素普通肝素 依依諾肝素肝素 10.7 051015J Am Coll Cardiol 2007;49:223846依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低PCI患者死亡和再發(fā)心梗的風險達23事件事件依諾肝素依諾肝素普通肝素普通肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375TIMI 嚴重出血嚴重出血1.41.60.87(0.55-1.39)0.561TIMI輕度出血輕度出血3.32.41.34(0.95-1.88)0.09

12、3TIMI嚴重出血或嚴重出血或 4.6 4.0 1.15(0.88-1.51)0.310 輕度出血輕度出血顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 0.20.40.42(0.13-1.35)0.182 卒中卒中0.30.90.30(0.12-0.75)0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846與普通肝素相比，依諾肝素不增加PCI患者的嚴重出血風險，且顯著降低了卒中的發(fā)生率PCI-ExTRACT 研究小結(jié)n n在在在在PCI-ExTRACT PCI-ExTRACT 研究的研究的研究的研究的4,6764,676例患者中例患者中例患者中例患者中n n與普通肝素相比，依諾肝素與普通肝素相比，

13、依諾肝素 顯著降低顯著降低3030天死亡或心梗再發(fā)風險達天死亡或心梗再發(fā)風險達23%23%依諾肝素組需行依諾肝素組需行PCIPCI術(shù)的時間延遲，并且需要行術(shù)的時間延遲，并且需要行PCIPCI的患者明的患者明顯少與普通肝素組顯少與普通肝素組 在所有患者亞組分析中，臨床的預后結(jié)果都有明顯改善在所有患者亞組分析中，臨床的預后結(jié)果都有明顯改善n n依諾肝素的安全性特征與普通肝素相似：依諾肝素的安全性特征與普通肝素相似：在出血事件方面，兩者沒有明顯差異在出血事件方面，兩者沒有明顯差異 與普通肝素相比，依諾肝素明顯降低了卒中發(fā)生的風險與普通肝素相比，依諾肝素明顯降低了卒中發(fā)生的風險（0.9%vs 0.3%

14、0.9%vs 0.3%，P=0.006P=0.006）抗凝抗凝治療治療在在STEMI患患者直接者直接PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用1717OASIS-6研究設(shè)計研究設(shè)計The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30溶栓治療,直接PCI 或未實施再灌注隨機化隨機化第一層第一層無普通肝素無普通肝素 使用指征使用指征第二層第二層有普通肝素使用指征有普通肝素使用指征磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 s.c.2.5 mg qd/8天天安慰劑安慰劑8 天天普通肝素普通肝素 i.v.24-48 h磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉s.c.2.5 mg qd/8天天12,092 STEMI 患者患者

15、N=2822N=2835N=3212N=32161818與普通肝素或安慰劑相比，磺達肝癸鈉減少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30天數(shù)天數(shù)累積風險累積風險0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12036912151821242730 普通肝素或安慰劑磺達肝癸鈉P=0.00814%1919然而，由于然而，由于導管內(nèi)血栓及手術(shù)并發(fā)癥的增加，導管內(nèi)血栓及手術(shù)并發(fā)癥的增加，磺達肝癸鈉在磺達肝癸鈉在PCIPCI患者中的應(yīng)用受到一定限制患者中的應(yīng)用受到一定限制磺達肝癸鈉組導管血栓發(fā)生率更

16、高(0 vs 22;p0.001)血管突然閉塞、新發(fā)血管造影血栓、無復流、或穿孔在磺達肝癸鈉組也更多(225 vs 270；p=0.04)0.50.70.81.0 1.2 1.41.62.0普通肝素或安慰劑更優(yōu)普通肝素或安慰劑更優(yōu)Hazard Ratio全部全部無無溶栓溶栓直接直接 PCI=112120922867543637895958613411.215.113.6 4.9 4.318.0 9.712.210.96.04.614.5起始再灌注治療起始再灌注治療GRACE 危險評分危險評分UFH/安慰劑安慰劑磺達磺達磺達肝癸鈉更優(yōu)磺達肝癸鈉更優(yōu) The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-302020STEMI患者行直接患者行直接PCI術(shù)的抗凝困惑術(shù)的抗凝困惑nSTEMI患者接受直接PCI術(shù)，其抗凝治療缺乏大規(guī)模的循證證據(jù)依諾肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亞組，進行的手術(shù)為擇期PCI。OASIS-6研究的直接PCI亞組中，與普通肝素相比，磺達肝癸鈉未能減少死亡與再梗，且增加了手術(shù)并發(fā)癥風險（無論是否應(yīng)用普通肝素）。HORIZO