《醫(yī)療保險全部ppt課件-第7章--醫(yī)療保險監(jiān)督.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療保險全部ppt課件-第7章--醫(yī)療保險監(jiān)督.ppt（21頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、,主講內(nèi)容,第七章 醫(yī)療保險監(jiān)督第一節(jié) 醫(yī)療保險監(jiān)督概述第二節(jié) 對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督第三節(jié) 對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督第四節(jié) 對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督,（一）掌握醫(yī)療保險監(jiān)督的概念和分類。（二）熟悉醫(yī)療保險的作用和基本原則、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督的內(nèi)容和常用方法及社會醫(yī)療保險供方和需方監(jiān)督。（三）了解醫(yī)療保險需方監(jiān)督的意義以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督的意義。,學(xué)習(xí)要點,第一節(jié) 醫(yī)療保險監(jiān)督概述,一、醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵1.醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵 醫(yī)療保險監(jiān)督（supervision of medical insurance ）指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)

2、療保險系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。,2.醫(yī)療保險監(jiān)督的必要性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾醫(yī)生與被保險人之間的矛盾療效與醫(yī)療費用之間的矛盾社會醫(yī)療保險基金的籌集與償付之間的矛盾期望與結(jié)果之間的矛盾,二、醫(yī)療保險監(jiān)督的目標(biāo)和對象1.醫(yī)療保險監(jiān)督的目標(biāo) 促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康快速發(fā)展，實現(xiàn)社會福利的最大化。2.醫(yī)療保險監(jiān)督的對象參保人、參保單位定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險工作人員,3.醫(yī)療保險監(jiān)督的有何功能？1.制約功能2.參與功能3.預(yù)防功能4.反饋功能,三、醫(yī)療保險監(jiān)督的基本原則1.目的性原則2.客觀性原則3.異體監(jiān)督原則4.超前監(jiān)督原則5.經(jīng)濟(jì)性原則,四

3、、醫(yī)療保險監(jiān)督的方式一般監(jiān)督；專門監(jiān)督；職能監(jiān)督（財政、審計、物價）；社會監(jiān)督,一、監(jiān)督內(nèi)容1.對門診的監(jiān)督2.對住院的監(jiān)督3.對定點醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督,第二節(jié) 對醫(yī)療服務(wù)供方行為的監(jiān)督,門、急診審核管理,審核標(biāo)準(zhǔn) 1月門、急診就診次數(shù)累計20次以上的； 2連續(xù)三個月內(nèi)門、急診就診次數(shù)累計40次以上的； 3月急診醫(yī)療費用累計5000元以上的； 4月門、急診醫(yī)療費用累計6000元以上的； 5同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費用累計2萬元以上的； 6同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費用累計2.5萬元以上,門診大病審核管理 市醫(yī)保事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)門診大病的相關(guān)審核工作。 審核標(biāo)準(zhǔn) 1腫瘤放、化療等月門診大病費用大

4、于1萬元的； 2尿毒癥透析月門診大病費用大于1.5萬元的； 3腎移植術(shù)后抗排異治療月門診大病費用大于1.5萬元的。,對住院的監(jiān)督,出入院情況是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；住院期間的診治情況；診療質(zhì)量；用藥情況；住院病歷書寫規(guī)范情況；住院不合理收費情況等,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督內(nèi)容和方法,監(jiān)督內(nèi)容（1）不合理用藥（2）違規(guī)用藥（3）藥房換藥（4）不必要檢查（5）違規(guī)記賬（6）亂收費（7）不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)（8）虛報社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用金額,監(jiān)督方法（1）查處方（2）查病歷（3）查藥房（4）查賬（5）查電子賬單（6）通過審批償付發(fā)現(xiàn)問題（7）受理投訴,對定點醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督,門診人均人次、門診人均平均費用、門診

5、違規(guī)和處罰情況、年人均住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院日費用；年醫(yī)療總費用、醫(yī)療質(zhì)量總體情況等,二、監(jiān)督機(jī)制和途徑1.監(jiān)督機(jī)制制度相關(guān)監(jiān)督和管理制度；強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理；建立完善監(jiān)督考核機(jī)制；建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度2.監(jiān)督內(nèi)容不合理用藥；違規(guī)用藥；藥房換藥；不必要檢查；違規(guī)記賬；亂收費；不堅持出院標(biāo)準(zhǔn)；利于職務(wù)之便多開藥；虛報醫(yī)療費用金額,3.監(jiān)督途徑查處方；查病歷；查化驗單和檢查單；查藥房；查賬；審批報銷；受理投訴；現(xiàn)場檢查,一、對需方行為監(jiān)督的必要性二、對參保單位的監(jiān)督選擇性參保；少報工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保三、對參保人的監(jiān)督過度和超前醫(yī)療消費；為他人開藥和借證給他人,第三節(jié) 對醫(yī)療服務(wù)需方行為的監(jiān)督,一、對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的必要性二、對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督醫(yī)療保險行政管理機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對醫(yī)療保險工作人員的監(jiān)督,第四節(jié) 對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督,本章要點重要概念醫(yī)療保險監(jiān)督思考題1.社會醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)容、原則和手段有哪些？2，試述在社會醫(yī)療保險的實際工作中，應(yīng)該怎樣應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督,