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1、經(jīng)皮椎弓根釘置入技術(shù),無(wú)需椎旁肌肉的剝離，避免術(shù)后出現(xiàn)椎旁肌的失神經(jīng)失血管化。,經(jīng)皮椎弓根螺釘固定（PPSF）的優(yōu)勢(shì)：,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的主要適應(yīng)證:,退行性腰椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段腰椎不穩(wěn)者; 、度以?xún)?nèi)的腰椎滑脫癥; 大多數(shù)A型(壓縮型)和部分B型（牽張型）胸腰椎骨折；以神經(jīng)根管狹窄為主要表現(xiàn)的椎管狹窄癥；部分胸腰椎結(jié)核。,相對(duì)手術(shù)禁忌證：,嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者；中重度的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者；椎弓根發(fā)育不良患者；術(shù)前定位不明確的患者；其他如：峽部裂，椎體滑脫度及以上等。,相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備：,標(biāo)準(zhǔn)的脊柱正側(cè)位片、CT的平掃及矢狀位掃描片，可透視操作節(jié)段正側(cè)位的手術(shù)床及清晰的C臂X光機(jī)，術(shù)者

2、有熟練的開(kāi)放椎弓根螺釘置入技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。,常用的經(jīng)皮椎弓根螺釘產(chǎn)品：,DePuy公司的Viper系統(tǒng)1代及2代；Medtronic公司的Sextant系統(tǒng)；Stryke公司的Mantis系統(tǒng)；國(guó)產(chǎn)威高公司的UPASS II系統(tǒng)等。,患者體位：,俯臥位，使用可透視床，軟墊保護(hù)鎖骨、胸壁及髂棘。,逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)淄脖Ｗo(hù)軟組織后，保留外擴(kuò)張?zhí)淄?，開(kāi)口后置入絲攻進(jìn)行攻絲，注意查看絲攻上的深度和導(dǎo)絲上的垂直標(biāo)記，以避免不經(jīng)意的過(guò)度擰入和旋轉(zhuǎn)，絲攻上的深度標(biāo)記，可以用來(lái)確定螺釘長(zhǎng)度，移除攻絲，操作過(guò)程持針器固定導(dǎo)絲防止導(dǎo)絲滑出或隨攻絲深入穿破椎體前壁。移除穿刺針內(nèi)芯, 選擇鈍頭導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)。引

3、導(dǎo)穿刺針進(jìn)入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針尖端輕敲入目標(biāo)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過(guò)深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)。B、強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導(dǎo)下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查準(zhǔn)確定位螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡, 才能避免錯(cuò)誤放置導(dǎo)致神經(jīng)損傷，置入螺釘后正位透視螺釘尾部絕對(duì)不能超過(guò)椎體中線。Stryke公司的Mantis系統(tǒng)；引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針尖端輕敲入目標(biāo)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過(guò)深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)。大多數(shù)A型(壓縮型)和部分B型（牽張型）胸腰椎骨折；行側(cè)位透視見(jiàn)穿刺點(diǎn)及角度無(wú)誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入

4、穿刺針，使其正位下到達(dá)椎弓根中點(diǎn)位置，但是不能超過(guò)3/4，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位進(jìn)入椎體后緣，正位透視不能超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。行側(cè)位透視見(jiàn)穿刺點(diǎn)及角度無(wú)誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入穿刺針，使其正位下到達(dá)椎弓根中點(diǎn)位置，但是不能超過(guò)3/4，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位進(jìn)入椎體后緣，正位透視不能超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。（可選擇帶刻度導(dǎo)絲或在導(dǎo)絲上行5mm一刻度標(biāo)記，術(shù)中可用這些標(biāo)記監(jiān)控?zé)o意間的導(dǎo)絲擰入或旋轉(zhuǎn)，特別是在骨質(zhì)疏松的患者，多節(jié)段置釘最好置入螺釘前先在所有節(jié)段置入導(dǎo)絲。,透視定位：,首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；調(diào)整C 臂，確保位于目標(biāo)節(jié)段的正確位置，確認(rèn)正位上目標(biāo)節(jié)段的上終板的前后緣重疊成一條線，上下終

5、板保持平行，棘突位于椎弓根連線的中點(diǎn)。用3根細(xì)克氏針定位目標(biāo)節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置，克氏針交叉點(diǎn)投影位置位于椎弓根體表投影（“貓眼”或“淚滴”）外側(cè)緣中點(diǎn)。,切口：,標(biāo)記點(diǎn)旁開(kāi)至少1cm做1.5cm左右的切口，切開(kāi)皮膚及深筋膜；（根據(jù)患者肥胖程度及體型調(diào)整旁開(kāi)距離，皮膚切口可選擇橫行或縱行，深筋膜切開(kāi)縱向切開(kāi)）。,透視穿刺：,引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針尖端輕敲入目標(biāo)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過(guò)深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)。行側(cè)位透視見(jiàn)穿刺點(diǎn)及角度無(wú)誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入穿刺針，使其正位下到達(dá)椎弓根中點(diǎn)位置，但是不能超過(guò)3/4，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位

6、進(jìn)入椎體后緣，正位透視不能超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。（注意穿刺針刻度，進(jìn)入2cm后，穿刺針的尖端應(yīng)該穿過(guò)椎弓根，進(jìn)入了椎體。）,置入導(dǎo)絲:,移除穿刺針內(nèi)芯, 選擇鈍頭導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)。直至超出穿刺針尖部以獲得骨性固定，持針器固定導(dǎo)絲，再持續(xù)入1cm。正側(cè)位透視確保導(dǎo)絲，沒(méi)有穿破椎弓根或椎體前壁。（可選擇帶刻度導(dǎo)絲或在導(dǎo)絲上行5mm一刻度標(biāo)記，術(shù)中可用這些標(biāo)記監(jiān)控?zé)o意間的導(dǎo)絲擰入或旋轉(zhuǎn)，特別是在骨質(zhì)疏松的患者，多節(jié)段置釘最好置入螺釘前先在所有節(jié)段置入導(dǎo)絲。）,擴(kuò)張及絲攻：,先持針器夾持住導(dǎo)絲，邊旋轉(zhuǎn)邊后退移除穿刺針，防止導(dǎo)絲被針管帶出。逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)淄脖Ｗo(hù)軟組織后，保留外擴(kuò)張?zhí)淄玻_(kāi)口后置入絲攻

7、進(jìn)行攻絲，注意查看絲攻上的深度和導(dǎo)絲上的垂直標(biāo)記，以避免不經(jīng)意的過(guò)度擰入和旋轉(zhuǎn)，絲攻上的深度標(biāo)記，可以用來(lái)確定螺釘長(zhǎng)度，移除攻絲，操作過(guò)程持針器固定導(dǎo)絲防止導(dǎo)絲滑出或隨攻絲深入穿破椎體前壁。建議透視以監(jiān)控絲攻進(jìn)入的深度，并確保導(dǎo)絲沒(méi)有不經(jīng)意前移，使用球探，沿導(dǎo)絲周?chē)綔y(cè)椎弓根是否完整。（不要攻絲至導(dǎo)絲尖端，因?yàn)楣琴|(zhì)會(huì)擠入絲攻遠(yuǎn)端孔內(nèi)，導(dǎo)致導(dǎo)絲無(wú)法把持骨質(zhì)后松脫。導(dǎo)絲可能會(huì)和絲攻一起不經(jīng)意移位。使用時(shí)注意不要折彎或扭曲導(dǎo)絲，個(gè)人習(xí)慣使用比螺釘直徑細(xì)0.5厘米的絲攻）。,置入螺釘：,將裝配好的螺釘使用上釘器順時(shí)針擰入至骨面，手感已無(wú)法再擰入，側(cè)位透視監(jiān)測(cè)螺釘深度，擰入螺釘時(shí)仍用持針器夾持導(dǎo)絲固定防

8、止隨螺釘深入，螺釘進(jìn)入椎體后即可移除導(dǎo)絲。（使用萬(wàn)向螺釘時(shí)擰入無(wú)法再進(jìn)時(shí)可回旋螺釘半圈，避免螺釘尾部完全貼合骨面失去萬(wàn)向功能，單節(jié)段手術(shù)時(shí)，確保螺釘尾部一致。多節(jié)段手術(shù)時(shí)，螺釘尾曲線要和鈦棒曲線一致）。,安裝連接棒：,選擇長(zhǎng)度合適的鈦棒可根據(jù)生理弧度進(jìn)行預(yù)彎，持棒器的桿位于螺釘大葉片之間，先置入另一端螺塞并預(yù)緊。松開(kāi)持棒器頂端孔內(nèi)的緊固件，向遠(yuǎn)端移動(dòng)持棒器，使其與連接桿脫離并取走，鎖緊螺帽。（C臂透視正側(cè)位可確定棒的位置）,Stryke公司的Mantis系統(tǒng)；行側(cè)位透視見(jiàn)穿刺點(diǎn)及角度無(wú)誤，繼續(xù)繼續(xù)擰入穿刺針，使其正位下到達(dá)椎弓根中點(diǎn)位置，但是不能超過(guò)3/4，繼續(xù)擰入穿刺針，側(cè)位進(jìn)入椎體后緣，正

9、位透視不能超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。多節(jié)段手術(shù)時(shí)，螺釘尾曲線要和鈦棒曲線一致）。移除穿刺針內(nèi)芯, 選擇鈍頭導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者；大多數(shù)A型(壓縮型)和部分B型（牽張型）胸腰椎骨折；引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺針尖端輕敲入目標(biāo)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，穿破皮質(zhì)即可，切勿過(guò)深，正位透視下穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)。A、術(shù)前規(guī)劃及準(zhǔn)備必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，特別是需治療節(jié)段的CT平掃及矢狀位重建，這樣通過(guò)不同影像學(xué)的檢查可以在術(shù)前規(guī)劃時(shí)預(yù)估選用螺釘?shù)闹睆郊伴L(zhǎng)度，以及明確患者有無(wú)椎弓根變異；直至超出穿刺針尖部以獲得骨性固定，持針器固定導(dǎo)絲，再持續(xù)入1

10、cm。B、強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導(dǎo)下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查準(zhǔn)確定位螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡, 才能避免錯(cuò)誤放置導(dǎo)致神經(jīng)損傷，置入螺釘后正位透視螺釘尾部絕對(duì)不能超過(guò)椎體中線。使用時(shí)注意不要折彎或扭曲導(dǎo)絲，個(gè)人習(xí)慣使用比螺釘直徑細(xì)0.國(guó)產(chǎn)威高公司的UPASS II系統(tǒng)等。首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；大多數(shù)A型(壓縮型)和部分B型（牽張型）胸腰椎骨折；多節(jié)段手術(shù)時(shí)，螺釘尾曲線要和鈦棒曲線一致）。松開(kāi)持棒器頂端孔內(nèi)的緊固件，向遠(yuǎn)端移動(dòng)持棒器，使其與連接桿脫離并取走，鎖緊螺帽。標(biāo)記點(diǎn)旁開(kāi)至少1cm做1.首先利用正位和側(cè)位透視辨別和定位正確的節(jié)段；,操作技術(shù)注意事項(xiàng)小結(jié)：,A、術(shù)前規(guī)劃及準(zhǔn)備必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，特別是需治療節(jié)段的CT平掃及矢狀位重建，這樣通過(guò)不同影像學(xué)的檢查可以在術(shù)前規(guī)劃時(shí)預(yù)估選用螺釘?shù)闹睆郊伴L(zhǎng)度，以及明確患者有無(wú)椎弓根變異；B、強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮椎弓根螺釘置入必須在透視引導(dǎo)下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查準(zhǔn)確定位螺釘置入點(diǎn)和監(jiān)控螺釘置入軌跡, 才能避免錯(cuò)誤放置導(dǎo)致神經(jīng)損傷，置入螺釘后正位透視螺釘尾部絕對(duì)不能超過(guò)椎體中線。,操作技術(shù)注意事項(xiàng)小結(jié)：,C、行單向經(jīng)皮椎弓根螺釘固定時(shí), 在冠狀面和矢狀面上, 應(yīng)保持2 枚螺釘?shù)奈捕嗽谕凰矫嫔?，否則將導(dǎo)致釘棒置入的困難與錯(cuò)位。手術(shù)操作視頻,