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1、臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象n 無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥； n 無指針的治療用藥如病毒感染;n 抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤；n 療程不合理，過早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；n 給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重n 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） n 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）n 耐甲氧西林表葡菌(MRSE） n 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌合理用藥在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少

2、各種不良反應(yīng)的發(fā)生.如何選擇1。 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學(xué) 常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn)3。 微生物學(xué) 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷臨床常用抗菌藥物n -內(nèi)酰胺類抗生素n 氨基糖苷類n 大環(huán)內(nèi)酯類n 喹諾酮類藥物n 其它抗菌藥物n 青霉素Gn | 青霉素類 半合成 耐酶n 廣譜n | 抗假單胞菌n 一代：頭孢唑啉n b內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 | 二代：頭孢呋辛n | 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶n 四代：頭孢吡肟n 頭霉素類：頭孢西丁n 非典型b內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類：泰能n 單環(huán)類：氨曲南n | 氧頭孢烯類n 殺菌作用強(qiáng)、毒性低，可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)；n 組織分

3、布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度；n 對(duì)各種內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定； n 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；n 抗菌譜窄、對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效;青霉素Gn 對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌(猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感;n 陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱） 敏感；n 除對(duì)脆弱擬桿菌作用差，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風(fēng)梭菌（破傷風(fēng)）、產(chǎn)氣莢膜梭菌(氣性壞疽）首選藥物；n 陽性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感;炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對(duì)青霉素

4、中度敏感或低度耐藥(PISP)以及高度耐藥(PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢(shì)。其他n 普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染；n 芐星青霉素：預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，梅毒;n 青霉素V:可口服，輕癥感染；半合成青霉素類耐酶青霉素n 主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；n 對(duì)革蘭陽性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；n 對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；n 主要使用于

5、產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染;n 腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；半合成青霉素類廣譜青霉素n 系青霉素側(cè)鏈a位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；n 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差；n 對(duì)革蘭陽性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素；對(duì)卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；n 對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；n 對(duì)厭氧菌和放線菌與青霉素相似; n 氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱;抗假單胞菌青霉素n 常用品種：哌拉

6、西林(或他唑巴坦)、替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林； n 對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌較氨芐差,對(duì)大多數(shù)G菌與氨芐相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；n 對(duì)脆弱擬不敏感(哌拉西林除外)，對(duì)其他厭氧菌及放線菌敏感;n 對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng),替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對(duì)克雷伯桿菌和沙雷菌屬無效; n 對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；n 半衰期短，每日分4次給藥，不易透過血腦屏障；復(fù)合青霉素n 一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素:克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）n 半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制 注意事項(xiàng)n 無論何種途徑給

7、藥必須詳細(xì)詢問有無青霉素及其他藥物過敏史，并須先做青霉素皮試；n 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦?。籲 青霉素不用于鞘內(nèi)注射；n 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；一代頭孢菌素n 對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性;n 革蘭陽性厭氧球菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；n 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差;n 半衰期短,不易透過血腦屏障；n 有一定腎毒性；n 常用品種:頭孢唑啉、頭

8、孢拉啶、頭孢硫脒；n 頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用; 二代頭孢菌素n 兼顧G+及G菌,抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效; n 抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；n 大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥;n -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加;n 血半衰期較短,無顯著腎毒性;n 常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；n 頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，是13代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；n 頭孢呋辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度三代頭孢菌素n G菌作用強(qiáng),G+作用大多較差;n

9、除頭孢哌酮、頭孢匹胺大多數(shù)對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,但可被ESBLs水解;n 膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；n 基本無腎毒性；n 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似,對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢,對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA耐藥,對(duì)銅綠假單胞菌無效;對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性,但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥;n 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)革蘭陽性菌敏感,但較頭孢噻肟、曲松等差,對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng),對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效.n 頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴

10、細(xì)胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染.四代頭孢菌素n 對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng);n 與內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)；n 對(duì)AmpC酶親和力低； n 與第三代無交叉耐藥；n 對(duì)球菌作用增強(qiáng),對(duì)MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌作用差；n 頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性,對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無效；n 對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)24倍；其它-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類n 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；n 廣譜抗菌藥物；n 對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜內(nèi)酰胺酶，但可被AmpC酶水解；n 對(duì)厭氧菌

11、有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染; 其它內(nèi)酰胺抗生素單環(huán)酰胺類n 對(duì)G菌包括綠膿有強(qiáng)效，與哌酮相似；對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；n 對(duì)G+菌、厭氧菌無效；n 主要品種:氨曲南（君刻單）；其它內(nèi)酰胺抗生素氧頭孢烯類n 拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢(氟嗎寧)；n 對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)酮綠假單胞菌較弱；n 革蘭陽性菌包括肺炎球菌較差，對(duì)腸球菌無效；n 對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)脆弱擬桿菌較頭孢西丁強(qiáng)；n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；碳青霉烯類n 抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對(duì)MRSA、糞腸球菌和屎腸球菌無抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌。洋蔥伯克霍爾德菌

12、耐藥;n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度; n 已上市的有亞胺培南西司他?。I去氫肽酶抑制劑)、帕尼培南倍他米隆、美羅培南；碳青霉烯類適應(yīng)證n 多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥;n 脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。n 病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者;氨基糖苷類n 對(duì)G菌有強(qiáng)效,主要用于G菌感染，對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效，對(duì)厭氧菌無效；n 鏈霉素、卡

13、那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無效.n 慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用；n 大觀霉素用于單純性淋病治療;n 所有此類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物;氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)n 堿性條件下抗菌作用強(qiáng)n 耳、腎毒性n 神經(jīng)肌肉接頭阻滯(不能靜脈推) 大環(huán)內(nèi)酯類n 對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，對(duì)非典型病原體:支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效;沿用大環(huán)內(nèi)酯類品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對(duì)革蘭陽性球菌(MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有較強(qiáng)的抗菌活性，革蘭陽性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；n 大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；n 阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者；克拉霉素對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者，對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；喹諾酮類