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1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓的概念l高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素l經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓l根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓全國四次高血壓調(diào)查患病率比較全國四次高血壓調(diào)查患病率比較 ：為調(diào)查當(dāng)年全國估計(jì)患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同：1959年 無 資 料 考 證；1979-80年為SBP141和/或DBP91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP

2、140和/或DBP90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。:為年齡標(biāo)化患病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979-80年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。中國慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。高高血血壓壓患患者者健健康康管管理理服服務(wù)務(wù)規(guī)規(guī)范范 一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流

3、程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo) 六、附件篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 一、服務(wù)對象我國我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布億高血壓患者就診區(qū)域分布2千萬人千萬人9千萬人千萬人9千萬人千萬人基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍二、服務(wù)內(nèi)容l篩查l隨訪評估 l分類干預(yù) l健康體檢（一）篩查l轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測血壓 l社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)現(xiàn)SBP140和/或DBP90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。對

4、已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診 l建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 測量血壓檢查有無危險(xiǎn)情況1.測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)SBP180mmHg 和（或）DBP110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2.若雙側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。若SBP180mmHg并且DBP35歲社區(qū)居民無危及生命情況有意識改變嗎？是否有

5、如下危險(xiǎn)情況？不需 轉(zhuǎn)診立即轉(zhuǎn)診既往無原發(fā)性高血壓 復(fù)查、有必要時轉(zhuǎn)診已確診為原發(fā)性高血壓 詢問基本信息,癥狀體征，臨床癥狀，生活方式,輔助檢查高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者篩查流程圖0909年規(guī)范為年規(guī)范為3 3天后復(fù)查天后復(fù)查（二）隨訪評估 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少每年提供至少4 4次面對面隨訪次面對面隨訪 l測量血壓并評估是否存在危急情況l若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 l測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）l詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)

6、動、攝鹽情況等 l了解患者服藥情況 對血壓控制滿意（SBP140且DBP90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者預(yù)約下一次隨訪時間(三)分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診（四

7、）健康體檢l社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，l體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷l(xiāng)具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表健康體檢表高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) l 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率

8、；心腦血管病發(fā)病率及死亡率；l 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65歲）患者的收縮壓降至歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。時應(yīng)引起關(guān)注。l 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因

9、素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。雙向轉(zhuǎn)診原則 轉(zhuǎn)診原則 l確?；颊叩陌踩陀行е委焞盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)l最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）l患者就診時病情較重l連續(xù)2次隨訪血壓不滿意l連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善l有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）l診斷明確l治療方案確定l血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定 三、服務(wù)要求 高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)

10、性。l隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 l社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。服務(wù)要求 l有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓(xùn)后，參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理 l發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù) l加強(qiáng)宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) l每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 社區(qū)高血社區(qū)高血壓防治管理流程防治管理流程圖中國高血中國高血壓防治指南基防治指南基層版版社社區(qū)區(qū)人人群群高高血血壓壓篩查篩查檢查評估檢查評估危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害并

11、存疾患并存疾患檢出繼發(fā)檢出繼發(fā)性高血壓性高血壓低危層低危層（一級管理一級管理）隨訪隨訪6 6個月個月血壓高于血壓高于140/90140/90開始藥物治療開始藥物治療至少至少3 3個月一次個月一次血壓、體重等血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)中危層中危層（二級管理二級管理）隨訪隨訪3 3個月個月血壓高于血壓高于140/90140/90開始藥物治療開始藥物治療至少至少2 2個月一次個月一次血壓、體血壓、體重、重、RF RF 等等高危高危/很高危很高危（三級管理）（三級管理）立即開始立即開始藥物治療藥物治療至少至少1 1個月一次個月一次血壓、體血壓、體重、重、RFRF等等血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者或需

12、轉(zhuǎn)出者檢出檢出診斷評估診斷評估開始非藥物治療開始非藥物治療開始藥物治療開始藥物治療隨訪管理隨訪管理 規(guī)范治療規(guī)范治療上級醫(yī)院上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒開始健康教育并持之以恒高血高血壓危壓危險(xiǎn)分險(xiǎn)分層層常規(guī)隨訪常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回回有條件地區(qū)應(yīng)開展！四、考核指標(biāo) l高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 l高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 l管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100 五、組織和實(shí)施 衛(wèi)生行政部門：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)

13、工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理；制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；協(xié)調(diào)解決工作中的問題；組織開展督導(dǎo)、考核和評價(jià)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，具體包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報(bào)。協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時完成評估報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理服務(wù)給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按要求收集、管理和

14、上報(bào)患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導(dǎo)、質(zhì)控和效果評價(jià) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行隨訪評估和分類干預(yù)，有條件的地區(qū)應(yīng)參考中國高血壓防治指南對患者進(jìn)行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例

15、轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務(wù)等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報(bào)告制度，定期匯總上報(bào)轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區(qū)高危人群開展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行隨訪評估和分類干預(yù)，有條件的地區(qū)應(yīng)參考中國高血壓防治指南對患者進(jìn)行管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；開展社區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；登記并定期匯總上報(bào)社區(qū)高血壓病人健康管理情況。