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1、高血壓患者健康管理李莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院2016年1月2016年基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)為什么要開展高血壓患者管理高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻n n心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。素。n n20022002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率成人高血壓患病率18.8%18.8%。知曉率。知曉率30.2%30.2%，治療率，治療率24.7%24.7%，控制率，控制率6.1%6.1%。高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。高血壓可防可控，有成熟的管理措

2、施和手段。n n-社區(qū)綜合防治實踐社區(qū)綜合防治實踐高血壓的防治目標(biāo)基本目標(biāo)基本目標(biāo)n n提高高血壓知曉率、治療率和控制率。提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)追加目標(biāo)n n控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素?？刂聘哐獕旱耐瑫r，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標(biāo)根本目標(biāo)n n盡快控制不斷上升的高血壓患病率。盡快控制不斷上升的高血壓患病率。n n預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。n n提高患者生活質(zhì)量。提高患者生活質(zhì)量。新醫(yī)改良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn)國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全國家將高血壓患者管理納

3、入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費保障。面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費保障。一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。要切實做好高血壓防治工作，達(dá)到項目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落要切實做好高血壓防治工作，達(dá)到項目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實，促進(jìn)高血壓患者

4、的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，實，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。維護(hù)人民群眾的身體健康。主要內(nèi)容高血壓患者管理工作流程-操作手冊高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范-國家規(guī)范高血壓患者分級管理-中國高血壓防治指南主要依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20112011年版）年版）河南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案河南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案(2015)(2015)關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案的通知指導(dǎo)方案的通知（國衛(wèi)辦基層發(fā)（國衛(wèi)辦基層發(fā)2015

5、20153535號）號）中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20092009基層版）基層版）一、高血壓患者管理工作流程各級衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與服務(wù)職能n n衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門n n各級疾控機(jī)構(gòu)各級疾控機(jī)構(gòu)n n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心n n村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)費補(bǔ)助對象與補(bǔ)助辦法績效考核要點衛(wèi)生行政部門制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施方案，制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)臁３闪⒖己祟I(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)臁Ｖ贫ɑ竟残l(wèi)生服務(wù)項目考核方案及經(jīng)費的分制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核方

6、案及經(jīng)費的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵?。配?biāo)準(zhǔn)，督促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵?。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的人員培訓(xùn)工作。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的人員培訓(xùn)工作。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的督導(dǎo)檢查工作。組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的督導(dǎo)檢查工作。衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖 有專人分管高血壓患者健康管理工作有專人分管高血壓患者健康管理工作制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作文件制定高血壓患

7、者健康管理工作文件召開高血壓患者健康管理工作會議召開高血壓患者健康管理工作會議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實情況督導(dǎo)檢查工作落實情況總結(jié)、報告高血壓患者健康管理工作情況總結(jié)、報告高血壓患者健康管理工作情況各級疾控系統(tǒng)1 1、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；2 2、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培、組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作；訓(xùn)工作；3 3、對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作；、對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作；4 4、督促基層

8、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時、真實、準(zhǔn)確報送、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時、真實、準(zhǔn)確報送慢病相關(guān)基慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報表本公共衛(wèi)生服務(wù)報表，并規(guī)范、完整保存原始報表資料；，并規(guī)范、完整保存原始報表資料；5 5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。各級疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖各級疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計劃擬定年度工作計劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、具體措施和時間進(jìn)度指指導(dǎo)導(dǎo)鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院、社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作生服務(wù)中心開展工作指導(dǎo)

9、：制定實施方案培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊提供：相關(guān)資料檢查：落實情況督督導(dǎo)導(dǎo)考考核核高高血血壓壓患患者者健健康康管理工作管理工作制定督導(dǎo)考核方案資料收集與檔案管理資料收集與檔案管理具體參見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)調(diào)查人員實施督導(dǎo)考核調(diào)查評估督導(dǎo)考核結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實施。n n高血壓篩查高血壓篩查n n患者的隨訪管理患者的隨訪管理n n患者的健康檢查患者的健康檢查具體內(nèi)容見國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 1 1、加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者、加強(qiáng)與村（居）委會、派出

10、所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；2 2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3 3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,

11、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個案管理；服務(wù)中心做好高血壓患者個案管理；4 4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理象）的應(yīng)急處理5 5、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。經(jīng)費補(bǔ)助對象慢性病患者管理服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服慢性病患者管理服務(wù)項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費中統(tǒng)籌

12、安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為項生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為項目經(jīng)費的補(bǔ)助對象。目經(jīng)費的補(bǔ)助對象。為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用基本公共理經(jīng)費由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。經(jīng)費補(bǔ)助方法對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員

13、獎懲及核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。核定績效工資的主要依據(jù)。各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機(jī)構(gòu)予以通報各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機(jī)構(gòu)予以通報表揚，對成績前三名的單位進(jìn)行獎勵，對考核成表揚，對成績前三名的單位進(jìn)行獎勵，對考核成績差的機(jī)構(gòu)予以通報批評?？儾畹臋C(jī)構(gòu)予以通報批評。經(jīng)費補(bǔ)助計算方法某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)考核得分機(jī)構(gòu)考核得分（該縣（該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）（市、區(qū)）通過考核后獲得各級財政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)

14、生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核總得分值）生機(jī)構(gòu)考核總得分值）。某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分（該項任務(wù)完成數(shù)量（該項任務(wù)完成數(shù)量 單項考核得單項考核得分分 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）滿意度得分。滿意度得分。高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5 5元元/人；隨訪：人；隨訪：20/20/人次?？杖舜巍？崭寡牵焊寡牵?010元元/次，心電圖：次，心電圖：5 5元元/次。合計補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)次。合計補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100100元元/人人.年。年。省級財政部門根據(jù)上年度市（州）的復(fù)核結(jié)省級財政部門根據(jù)上

15、年度市（州）的復(fù)核結(jié)果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。資金?？冃Э己艘c績效考核要點衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1 1。疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價的照片、材料、總結(jié)等過程資疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表料，具體考核方法及目標(biāo)參見表

16、2 2?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3 3。表表1 高血高血壓壓患者健康管理督患者健康管理督導(dǎo)記錄導(dǎo)記錄表（表（衛(wèi)衛(wèi)生局）生局）單位：檢查人員：陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：表表2 高血高血壓壓患者健康管理督患者健康管理督導(dǎo)記錄導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)）表（疾控機(jī)構(gòu)）單位：檢查人員：

17、陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：表表3 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）單位：檢查人員：陪同檢查人員：督導(dǎo)日期：二、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范高血壓篩查重點人群篩查：重點人群篩查：3535歲以上居民首診測血壓。歲以上居民首診測血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。時測量血壓。機(jī)會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣機(jī)會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。傳及開展健康教育活動時測量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等

18、。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：n n收縮壓介于收縮壓介于120-139mmHg120-139mmHg之間和之間和/或舒張壓介于或舒張壓介于80-89mmHg80-89mmHg之間；之間；n n超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m2 2）；）；n n高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；n n長期過量飲酒（每日飲白酒長期過量飲酒（每日飲白酒 100ml100ml，且每周飲酒在，且每

19、周飲酒在4 4次以上）；次以上）；n n長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非其復(fù)查，非同日同日3 3次次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。理。對

20、可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高血壓篩查流程圖 高血壓患者的隨訪頻次：每年至少頻次：每年至少4 4次面對面隨訪。次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：n n1 1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 110mmHg110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能

21、處理的或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。情況。高血壓患者的隨訪2.2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。間的癥狀。3.3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）。）。4.4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血

22、管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。高血壓患者的隨訪6.6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1 1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140140和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90

23、mmHg90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。（3 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。診情況。7.7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目對所

24、有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，

25、果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者的健康體檢高血壓患者高血壓患者每年每年應(yīng)至少進(jìn)行應(yīng)至少進(jìn)行1 1次較全面健康檢查，可與隨次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖空腹血糖，一般體格檢查和視力、，一般體格檢

26、查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電心電圖圖、超等檢查。具體內(nèi)容參照、超等檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)規(guī)范健康體檢表。健康體檢表。考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)病總?cè)藬?shù)100100。n n轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口

27、總數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%72.22%*18.8%高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)理高血壓患者人數(shù)100100。管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人已管理的高血壓人數(shù)數(shù)100100。20102010年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村45%45%，城市，城市50%50%；

28、高血壓；高血壓患者規(guī)范管理率：農(nóng)村患者規(guī)范管理率：農(nóng)村50%50%，城市，城市60%60%。三、高血壓患者的分級管理高血壓患者危險分層不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。療措施是高血壓治療的核心宗旨。血壓水平分級（18歲以上成人）

29、危險水平分層根據(jù)高血壓患者根據(jù)高血壓患者血壓水平血壓水平、現(xiàn)存的、現(xiàn)存的危險因素危險因素、靶器官損害靶器官損害、伴發(fā)伴發(fā)臨床疾患臨床疾患進(jìn)行危險分層。進(jìn)行危險分層。危險因素危險因素：年齡：年齡 5555歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。家族史；肥胖；缺乏體力活動。靶器官損害靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功：左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。能受損。臨床疾患臨床疾患：腦血管病；心臟??；腎臟??；周圍血管病；視：腦血管??；心臟??；腎臟??；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。網(wǎng)膜病變；糖尿病。低危低危：1 1級高血壓，

30、且無其他危險因素。級高血壓，且無其他危險因素。中危中危：2 2級高血壓；級高血壓；1 1級高血壓并伴級高血壓并伴1-21-2個危險因素。個危險因素。高危高危：3 3級高血壓；高血壓級高血壓；高血壓1 1或或2 2級伴級伴 3 3個危險因素；高血壓（任何級個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級別）并存任何一項臨床疾患。疾患。例：某患者，男性，例：某患者，男性，5555歲，吸煙。歲，吸煙。2 2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg146/92mmHg，1 1個月前測量血壓為個月前測量血壓為156/98mmHg156/98mmHg，此次就診血壓為，此次就診血壓為152/96mmHg152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素）危險度分層表高血壓分級管理內(nèi)容