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1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）-高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù) 更新內(nèi)容強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流 程圖”；“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。填表說(shuō)明：若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明 死亡日期和死亡原因。用藥情況：。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi) 具的處方藥。工作內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)

2、六、附件一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓 患者。常住居民原發(fā)性高血壓35歲及以上二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢（一）篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年免費(fèi) 測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）-非在管 的患者 考慮到血壓測(cè)量的不穩(wěn)定性，轄區(qū)35歲人 群每年測(cè)量血壓時(shí)，至少測(cè)量2次，取平均值；若收縮壓/舒張壓差值超出5mmHg，測(cè)量第三次，取平均值。-判定是否異常？針對(duì)年度內(nèi)首次測(cè)量血壓異常的人群，預(yù)約完 成非同日三次測(cè)量血壓，盡量一個(gè)月內(nèi)完成；篩查發(fā)現(xiàn)二級(jí)及以上患者，應(yīng)立即處理或轉(zhuǎn)診。首次測(cè)血壓？門(mén)診工作中發(fā)現(xiàn)的高危管理具備高危因素者，每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓，

3、應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓85 89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰圍：男90cm（2.7 尺），女85cm（2.6 尺）為 腹型肥胖 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒100ml）；年齡55歲。1、高血壓診斷對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的居民在去除可 能引起 血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測(cè)量血壓均高于正常，可初步 診斷為高 血壓。1.1診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)

4、診到有條件 的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨 訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。初步診斷指尚不能完全確認(rèn)。比如有些繼發(fā)性 因素不能排除，可以上轉(zhuǎn)到縣級(jí)以上。高血壓的診斷要由診斷資質(zhì)的醫(yī)院或者醫(yī)生執(zhí) 行，一般在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村醫(yī)多數(shù)要上轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)。已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患 者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。1.2診斷要點(diǎn)在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須 用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量 三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值 雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。1.3治療目的：降低血壓，

5、預(yù)防和延遲心肌梗死、心力 衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有 效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。目標(biāo)：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg 以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮 壓150 mmHg）。在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)；如停藥，半年內(nèi)恢復(fù)原水平。規(guī)范服藥：當(dāng)年6個(gè)月及以上時(shí)間堅(jiān)持服用1種及以上降壓藥物。治療原則診斷后，應(yīng)立即開(kāi)展治療性生活方式干預(yù)。藥物治療適應(yīng)癥 高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病或有心、腦、腎并發(fā)癥患者；血壓持續(xù)升高，改善生活方式后未獲有效控制；心血管危險(xiǎn)分級(jí)高危、很高為患者必須使用藥物強(qiáng)化治療。治療原則 小劑量

6、開(kāi)始；優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑；多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥；合理聯(lián)合，兼顧合并癥；160/100 mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或高危患者，開(kāi)始即可采用小劑量聯(lián)合。24小時(shí)平穩(wěn)降壓；個(gè)體化治療 2血壓測(cè)量方法及注意事項(xiàng)安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶 和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水 銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù) 相差5 mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。3、篩查流程（二）隨訪評(píng)估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨 訪。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診-收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mm

7、Hg；-意識(shí)改變；-劇烈頭痛；-頭暈、惡心嘔吐；-視力模糊、眼痛；-心悸、胸悶、喘憋不能平臥；-處于妊娠期或哺乳期；-存在不能處理的其他疾病。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。常規(guī)隨訪對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪-測(cè)量血壓。-詢問(wèn)癥狀。-測(cè)量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血 管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情 況等。-了解患者服藥情況?？刂茲M意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下；65歲高血壓患者的

8、收縮壓降至150/90 mmHg 以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降 低。健康生活方式指導(dǎo) 對(duì)象：高血壓患者（包括正常高值血壓）：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；推薦每日應(yīng)少于6克的；同時(shí)注意補(bǔ)充鉀（水果、蔬菜）?？刂企w重；減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5-1 kg為宜;最終目標(biāo)BMI 不吸煙；禁止主動(dòng)和被動(dòng)的吸煙。不過(guò)量飲酒；每日酒精攝入量男性不超過(guò)25克；女性不 超過(guò)15克。高血壓患者如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉以及動(dòng)物內(nèi)臟。體育運(yùn)動(dòng)；每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)

9、有1次以上的有氧體育鍛煉，減輕精神壓力，保持心理平衡：參與社會(huì)互動(dòng)，心理 咨詢。（三）分類干預(yù)（三）分類干預(yù)控制不滿意患者隨訪按照國(guó)家要求，增加2次隨訪，共計(jì)6次。在一個(gè)年度內(nèi) 若第一次出現(xiàn)1次控制異常 年度隨訪次數(shù)增加到5次；可以在職責(zé)范圍內(nèi)調(diào)藥 2周隨訪控制正常，可以納入正常隨訪。若第一次出現(xiàn)連續(xù)兩次控制異常 年度隨訪次數(shù)增加至6次 立即建議轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)隨訪；隨后納入正常隨訪年度內(nèi)不是第一次出現(xiàn)的控制不滿意，可以不 用記錄，但要規(guī)范處理，最好在下次常規(guī)隨訪 中有說(shuō)明；可以記錄隨訪，以電話隨訪方式，這個(gè)比較符合基層高血壓管理指南要求。（四）健康體檢原發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢

10、查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。隨訪評(píng)估流程圖三、工作要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù) 相結(jié)合，對(duì)未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng) 與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪 視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行 規(guī)范培訓(xùn)后，可 參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高

11、血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展 高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將信息記入患者的健康檔案。四、工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求 進(jìn)行高血壓患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)已管理 的高血壓患者人數(shù)100。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨 訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的 高血壓患者人 數(shù)100。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一 次隨訪的血壓，若失訪則 判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控 制是指收縮壓140 mmHg 和舒張壓90 mmHg（65 歲及以 上患者收縮壓150mmH

12、g 和舒張壓 90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。相關(guān)提示規(guī)范中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入 居民健康檔案統(tǒng)一管理。規(guī)范可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)開(kāi)展基 本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可根據(jù)本規(guī)范 的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。各地在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè) 和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善 服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提 供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。五、隨 訪 表填表說(shuō)明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)健康體檢 表。若失訪，在隨訪日

13、期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和 體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě) 目前情況，斜線后填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目 標(biāo)。超重或是肥胖每次隨訪時(shí)測(cè)量；正常體重人群可每年測(cè)量一次體 重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。3生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方 式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的 吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的 飲酒量相當(dāng)于

14、白酒“兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量 相當(dāng)于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘 次”。橫線上填寫(xiě) 目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在 列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫(xiě) 患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”

15、為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種 分類結(jié)果中選擇一 項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格 中，寫(xiě)明用法、用 量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人 民醫(yī)院心內(nèi)科，并 在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告 知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。謝謝聆聽(tīng)！聯(lián)系電話：18037710076 郵箱：