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1、第七章 出 血 急急 診診 醫(yī)醫(yī) 學課件學課件 第一節(jié) 咯 血第七章第七章 出出 血血主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 一、概述 二、支氣管擴張 三、肺結(jié)核 四、肺癌概概 念念 概概 述述 臨床特點臨床特點輔助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷急診處理急診處理咯血病因與分類咯血病因與分類 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部氣管和大支氣管氣管和大支氣管小支氣管小支氣管肺實質(zhì)肺實質(zhì)心血管心血管凝血障礙凝血障礙全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張，良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張，主動脈侵蝕，支氣管囊主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴

2、結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動

3、脈高壓，肺動靜脈畸左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實質(zhì)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子依賴因子缺乏：凝血酶原（缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體

4、?。ǚ纬鲅停┑纫阅承┘毙詡魅静。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等及結(jié)締組織病、白血病等常見咯血原因的臨床特點常見咯血原因的臨床特點 病病 因因 病病 史史 體體 檢檢氣管、氣管、肺部感染肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊确尾繂艋驅(qū)嵶兊刃难懿⌒难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、心臟瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史手術(shù)、深靜脈炎史心動過速

5、、發(fā)紺、胸腔積液、心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎靜脈炎肺肺 癌癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性出血性疾病疾病貧血、血液病、血小板異常史貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向面色蒼白、出血傾向輔輔 助助 檢檢 查查 痰液檢查痰液檢查動脈血氣分析動脈血氣分析血常規(guī)、出凝血血常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡影像學檢查影像學檢查鑒鑒 別別 診診 斷斷 喀喀 血血支氣管擴張支氣管擴張 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊腫肺囊腫 咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯咯 血血嘔嘔 血血原原 發(fā)發(fā) 病病各種呼吸道疾病（肺結(jié)核、支各種呼

6、吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴張癥等）氣管擴張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹掣鞣N消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性呈酸性演演 變變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便急急 診診 處處 理理對癥治療對癥治療控制病因控制病因防治并發(fā)癥防治并

7、發(fā)癥防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢大咯血大咯血搶搶 救救支氣管擴張支氣管擴張臨床特點臨床特點1生命指征評估生命指征評估2急診處理急診處理3支氣管擴張常見病因支氣管擴張常見病因 病因分類病因分類常見病因或相關(guān)因素常見病因或相關(guān)因素支氣管支氣管-肺組織感肺組織感染染嬰幼兒期支氣管嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復繼發(fā)感染肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復繼發(fā)感染支氣管阻塞支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育支氣管先天性發(fā)育障礙障礙巨大氣管巨大氣管-支氣管癥、支氣管癥、Kartagener

8、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥隔離癥遺傳因素遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性肺囊性纖維化、遺傳性1 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病全身性疾病類風濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷類風濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征病毒感染、黃甲綜合征其他其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能失調(diào)失調(diào)臨臨 床床 特特 點點影像學影像學實

9、驗室實驗室體體 征征癥癥 狀狀病病 史史反復發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變生命指征評估生命指征評估 意識、窒息先兆癥狀意識、窒息先兆癥狀1 咯血量咯血量2 感染癥狀與體征，體溫變化感染癥狀與體征，體溫變化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用4急急 診診 處處 理理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通暢通暢 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治療介入性治療手術(shù)手術(shù)治療治療肺肺 結(jié)結(jié) 核核（一）（一）（一）（一）臨床特點臨床特點（二）（二）（二）（二）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（三）（

10、三）（三）（三）急診處理急診處理v接著往下看接著往下看呼吸癥狀全身中毒癥狀體 征臨臨 床床 特特 點點診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷病史病史體征體征 實驗室及輔助查實驗室及輔助查 1）病原學檢查病原學檢查 2）胸部影像學胸部影像學 3）纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 鑒別鑒別診斷診斷急急 診診 處處 理理肺肺 癌癌 （一）（一）病理類型 （二）（二）臨床表現(xiàn) （三）（三）輔助診斷方法 （四）（四）治療原則臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）（伴癌綜合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸悶喘憋、胸悶 消瘦、發(fā)熱消瘦、發(fā)熱 胸痛、呼吸困難胸痛、呼吸困難 吞

11、咽困難吞咽困難 聲音嘶啞聲音嘶啞 原發(fā)腫瘤所致原發(fā)腫瘤所致 侵犯或壓迫周侵犯或壓迫周 圍組織所致圍組織所致 輔助診斷方法輔助診斷方法胸部胸部X線線CT掃描掃描磁共振磁共振（MRI）痰脫落細胞痰脫落細胞纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡治治 療療原發(fā)病原發(fā)病腫瘤治療腫瘤治療對對 癥癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程肺癌大咯血的急診診療流程第二節(jié) 消化道出血第七章第七章 出血出血主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 概概 述述1 臨床特點臨床特點2 出血征象和生命指征評估出血征象和生命指征評估3 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷4 急診處理急診

12、處理5消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 嘔血嘔血(hematemesis)便血便血(hematochezia)表表 現(xiàn)現(xiàn) 部部 位位概概 述述 上消化道出血病因分類上消化道出血病因分類 病變分類病變分類常見病因或誘因常見病因或誘因潰瘍潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應激狀態(tài)非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應激狀態(tài)食管胃靜脈曲張食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋

13、巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌周圍癌炎癥炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷血管異常血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾鄰近器官或組織疾病病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性

14、疾病、尿毒癥出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性疾病、尿毒癥其他其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病臨床特點及診斷臨床特點及診斷嘔血及便血嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭貧血貧血發(fā)熱發(fā)熱氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥臨床特征臨床特征臨床特征臨床特征及診斷及診斷及診斷及診斷實驗室與特殊檢查實驗室與特殊檢查輔輔 助助 檢檢 查查實驗室實驗室 放射及內(nèi)鏡放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血常規(guī)血尿素氮血尿素氮隱血試驗隱血試驗其他其他X線檢查線檢查選擇性血管造影選擇性血管造影放射性核素顯像放射性核素顯像內(nèi)鏡內(nèi)鏡結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末

15、端病變的首選檢查診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法方法 內(nèi)內(nèi) 鏡鏡急診急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡出血后出血后2448小時內(nèi)作胃鏡檢查，小時內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性，一可提高出血病因診斷的準確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進行般在生命體征平穩(wěn)后進行生命指征評估生命指征評估病情和預病情和預后評估后評估活動性出活動性出血的判斷血的判斷 治療治療失血量失血量 評評 估估 急性上消化道出血病情程度分級急性上消化道出血病情程度分級 分級分級年齡年齡(歲歲)伴發(fā)病伴發(fā)病失血量失血量(ml)(ml)血壓血壓(mmHg)(mmHg)脈搏脈搏(次次/分分)血紅蛋白血紅蛋白(g/L)(g/L)癥狀癥狀輕度輕度6060

16、無無500500基本正常基本正常正常正常無變化無變化頭昏頭昏中度中度6060無無50050010001000下降下降1001007070100100暈厥、口渴、暈厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收縮壓收縮壓80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意識模糊意識模糊RockallRockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 變量變量評分評分0 01 12 23 3年齡年齡(歲歲)6060606079798080休克休克無休克無休克*心動過速心動過速低血壓低血壓伴發(fā)病伴發(fā)病無無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散癌腫播散內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查無病變無病變,食管賁門黏食管賁門黏膜撕裂綜合征膜撕裂綜合征潰瘍等其潰瘍等其他病變他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血內(nèi)鏡下出血征象征象無或有黑斑無或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝塊黏附血凝塊,血血管顯露或噴血管顯露或噴血積分積分5者為高危，者為高危，34分為中危，分為中危，02分為低危分為低危 注