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1、PICCPICC置管置管前評估置管置管前評估放療三病區(qū)許林萍PICCPICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管什么是什么是PICCPICC：經(jīng)經(jīng)外周插管的中心外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期為病人提供中期至長期的靜脈治至長期的靜脈治療（療（5 5天天-1-1年）年）PICC的特點(diǎn)的特點(diǎn)1.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈2.成功率高，并發(fā)癥少成功率高，并發(fā)癥少3.不易脫出，液體流速不受病人體位影響不易脫出，液體流速不受病人體位影響4.化療病人避免了化療藥物的外滲化療病人避免了化療藥物的外滲5.保留時間長保留時

2、間長,導(dǎo)管最長可留置導(dǎo)管最長可留置1年年6.可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定PICC管的適應(yīng)癥管的適應(yīng)癥 1.有缺乏外周靜脈通道的傾向有缺乏外周靜脈通道的傾向2.需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注刺激性藥物，如化療藥3.需輸注高滲性或粘稠性液體，如需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN4.需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時5.同同 樣適用兒童樣適用兒童禁忌癥禁忌癥1.不能確認(rèn)外周靜脈2.病人的順應(yīng)性差3.預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史4.有嚴(yán)重的出血性疾病5.上腔靜脈壓迫綜合

3、征診斷與治療方案*確認(rèn)病人的身份 *核對PICC置管醫(yī)囑*查看血常規(guī)*疾病的診斷*了解病人的現(xiàn)病史*了解治療方案了解PICC的既往史和禁忌癥1.在預(yù)定插管部位有放射治療史2.靜脈血栓形成史3.外傷史4.血管外科手術(shù)史5.乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈6.上腔靜脈壓迫綜合癥7.插管途徑有無感染源或損傷8.缺乏外周靜脈通道-不能確認(rèn)靜脈9.已知或懷疑患者對導(dǎo)管成分過敏血管的選擇血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對較多靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量頭靜脈頭靜脈 6mm6mm 40 ml/min 40

4、 ml/min貴要靜脈貴要靜脈 8mm8mm 95 ml/min 95 ml/min 腋靜脈腋靜脈 16mm16mm 333 ml/min 333 ml/min鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 19mm19mm 800 ml/min 800 ml/min無名靜脈無名靜脈 19mm19mm 800 ml/min 800 ml/min上腔靜脈上腔靜脈20-30mm20-30mm 2000-2500 ml/min 2000-2500 ml/minPICCPICC置管評估置管評估置管評估置管評估q 輸液目的q 輸液療程q 輸液速度q 藥液性質(zhì) pH值 滲透壓治療方案的評估治療方案的評估q 皮膚狀況q 穿刺部位的選

5、擇q 靜脈能見度q 靜脈彈性q 靜脈瓣q 靜脈直徑、長短q 穿刺難易毒穿刺部位的評估穿刺部位的評估q 病程q 年齡、性別q 病人活動狀況q 病人配合程度q 皮膚狀況q 穿刺部位q 教育病人情況的評估病人情況的評估q 合理選擇工具類 型q 穿刺導(dǎo)管材料的 選擇q 穿刺導(dǎo)管型號的 選擇q 風(fēng)險管理穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇q 普通醫(yī)護(hù)人員q 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士q IV Team執(zhí)行穿刺者執(zhí)行穿刺者q 止血帶的應(yīng)用q 持針方法q 穿刺角度q 繃皮q 穿刺q 送套管的方法q 無菌術(shù)輸液工具的應(yīng)用輸液工具的應(yīng)用q 無菌意識q 正確消毒方法q 消毒劑的特性q 局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備穿刺部位的準(zhǔn)備q

6、敷料的應(yīng)用q 正確的固定方法q 沖管、封管技術(shù)q 留置時間q 記錄與數(shù)據(jù)收集q 感染控制q 監(jiān)測評估 護(hù)理、維持及管理護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、提高病人滿意度6、減少勞動強(qiáng)度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實踐輸液治療的最佳實踐評估評估輸液目的輸液目的液體和電解質(zhì)治療液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗感染治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療全血和血液成分全血和血液成分營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療其他其他PHPH值是指氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值值是指氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值表示溶液或體液的酸堿性表示溶液或體液的酸堿性藥物性藥物性-pH-pH值值血液血液pHpH值為值為7.35-7.45

7、7.35-7.45 pH7.0 pH7.0為酸性，為酸性，4.19.0pH9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH4.1pH 8.0pH 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性 當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導(dǎo)管。當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導(dǎo)管。當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導(dǎo)管。當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導(dǎo)管。藥物性質(zhì)滲透壓藥物性質(zhì)滲透壓l 滲透壓指的是溶液具有的吸引和保留水分滲透壓指的是溶液具有的吸引和保留水分 子

8、的能力，其子的能力，其 大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子 量半徑等特性無關(guān)。量半徑等特性無關(guān)。正常人血液的滲透壓正常人血液的滲透壓:280-295mOsm/L低滲溶液低滲溶液 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物置藥物 臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓藥物藥物 滲透壓滲透壓阿霉素阿霉素 2802805-FU 6505-FU 650環(huán)磷酰胺環(huán)

9、磷酰胺 352352長春新堿長春新堿 6106103%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 TPN 1400TPN 1400甘露醇甘露醇 109810985%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1190119050%50%葡萄糖葡萄糖 25262526影響皮膚影響皮膚影響皮膚影響皮膚/靜脈完整的藥物靜脈完整的藥物類固醇皮質(zhì)激素類固醇皮質(zhì)激素類固醇皮質(zhì)激素類固醇皮質(zhì)激素化療藥物化療藥物化療藥物化療藥物 INS實踐標(biāo)準(zhǔn)實踐標(biāo)準(zhǔn) 不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實施的輸液治療包括：不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實施的輸液治療包括：l 持續(xù)腐蝕性藥物化療持續(xù)腐蝕性藥物化療l 超過超過10葡萄糖和葡萄糖和/或或5蛋

10、白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液蛋白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液l PH值低于值低于5或大于或大于9的液體和的液體和/或藥物或藥物l 滲透壓大于滲透壓大于500mosm/L的液體和的液體和/或藥物。或藥物。治療考慮因素治療考慮因素 外周靜脈療法外周靜脈療法外周靜脈療法外周靜脈療法 中心靜脈療法中心靜脈療法中心靜脈療法中心靜脈療法等滲溶液等滲溶液等滲溶液等滲溶液240-340 240-340 240-340 240-340 mOsmmOsmmOsmmOsm/L /L /L /L 滲透壓的最大值滲透壓的最大值滲透壓的最大值滲透壓的最大值 500 500 500 500/L 500/L 500/L 500 mOsmm

11、OsmmOsmmOsm/L/L/L/L 正常正常正常正常PHPHPHPH值值值值5555或或或或 9 pH9 pH9 pH9 pH值的最大值值的最大值值的最大值值的最大值10%10%10%10%10%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性非刺激性非刺激性 刺激性藥物刺激性藥物刺激性藥物刺激性藥物非發(fā)泡劑非發(fā)泡劑非發(fā)泡劑非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑發(fā)泡劑發(fā)泡劑發(fā)泡劑病人情況的評估病人情況的評估 年齡性別年齡性別年齡性別年齡性別 疾病狀況疾病狀況疾病狀況疾病狀況 活動狀況活動狀況活動狀況活動狀況 病人的配合程度病人的配合程度病人的配合程度病人的配合程度 心理狀況心理狀況心理狀況心理狀況 病程病程

12、病程病程 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 教育教育教育教育疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)疾病狀態(tài) 心臟疾病心臟疾病心臟疾病心臟疾病/水腫水腫水腫水腫靜脈不明顯靜脈不明顯靜脈不明顯靜脈不明顯刺激性心血管藥物刺激性心血管藥物刺激性心血管藥物刺激性心血管藥物液體過剩液體過剩液體過剩液體過剩 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)高危感染高危感染高危感染高危感染 腫瘤腫瘤腫瘤腫瘤化療化療化療化療白血球計數(shù)減少白血球計數(shù)減少白血球計數(shù)減少白血球計數(shù)減少 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制感染機(jī)率增加感染機(jī)率增加感染機(jī)率增加感染機(jī)率增加 乳癌術(shù)后乳癌術(shù)后乳癌術(shù)后乳癌術(shù)后循環(huán)受阻循環(huán)受阻循環(huán)受阻

13、循環(huán)受阻風(fēng)險評估風(fēng)險評估風(fēng)險評估風(fēng)險評估 感染感染感染感染風(fēng)險風(fēng)險風(fēng)險風(fēng)險 年齡年齡年齡年齡 疾病疾病疾病疾病 藥物藥物藥物藥物 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 壓力壓力壓力壓力住院日延長或長期疾住院日延長或長期疾住院日延長或長期疾住院日延長或長期疾病病病病 凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂危險因素危險因素危險因素危險因素 血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（PLT)PLT)PLT)PLT)抗凝治療抗凝治療抗凝治療抗凝治療 PT/APTTPT/APTTPT/APTTPT/APTT病人教育病人教育病人教育病人教育條件條件條件條件 提供足夠的信息以讓患者作出提供足夠的

14、信息以讓患者作出提供足夠的信息以讓患者作出提供足夠的信息以讓患者作出決定決定決定決定評估病人作決定的能力評估病人作決定的能力評估病人作決定的能力評估病人作決定的能力無強(qiáng)迫無強(qiáng)迫無強(qiáng)迫無強(qiáng)迫 拒絕治療拒絕治療拒絕治療拒絕治療知情同意*醫(yī)院應(yīng)規(guī)定誰將簽署知情同意書 *有效地知情同意書 1.病人和家屬必須獲得充分的信息 2.能夠簽署知情同意書 3.自愿接受 4.易于理解的語言/程序及特殊治療拒絕PICC治療同意書病人有權(quán)利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內(nèi)容 拒絕治療后的不益之處 病人需了解所有相關(guān)文件 可以通過文字或口頭的形式病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備

15、 年齡年齡年齡年齡 治療目的治療目的治療目的治療目的 期限期限期限期限 長期輸液的可能長期輸液的可能長期輸液的可能長期輸液的可能 治療方式治療方式治療方式治療方式 各種輸液工具的可能各種輸液工具的可能各種輸液工具的可能各種輸液工具的可能 穿刺過程穿刺過程穿刺過程穿刺過程 活動的影響活動的影響活動的影響活動的影響 穿刺部位評估穿刺部位評估穿刺部位評估穿刺部位評估 皮膚解剖皮膚解剖皮膚解剖皮膚解剖 靜脈解剖靜脈解剖靜脈解剖靜脈解剖 相關(guān)組織結(jié)構(gòu)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)相關(guān)組織結(jié)構(gòu) 穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇 頸部靜脈頸部靜脈頸部靜脈頸部靜脈 靜脈評估靜脈評估靜脈評估靜脈評估手背及前臂

16、靜脈手背及前臂靜脈 1-95 ml/1-95 ml/分分肘部及上臂靜脈肘部及上臂靜脈 100 100 300 ml/300 ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈1-1.5 L/1-1.5 L/分分上腔靜脈上腔靜脈2-2.5 L/2-2.5 L/分分不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量 頭靜脈頭靜脈頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈貴要靜脈貴要靜脈正中靜脈正中靜脈正中靜脈正中靜脈（第三選擇）（第三選擇）（第三選擇）（第三選擇）（首選）（首選）（首選）（首選）（次選）（次選）（次選）（次選）PICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑

17、，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇INS實踐標(biāo)準(zhǔn)實踐標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位血管的選擇應(yīng)包括對病人身體狀況、年齡和診斷、穿刺部位血管的選擇應(yīng)包括對病人身體狀況、年齡和診斷、血管條

18、件、輸液工具使用史以及治療類型和周期的評估血管條件、輸液工具使用史以及治療類型和周期的評估所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配及長度相匹配插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）時，應(yīng)根據(jù)病人身體解）時，應(yīng)根據(jù)病人身體解剖位置的測量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管的尖端防剖位置的測量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管的尖端防置在腔靜脈內(nèi)。置在腔靜脈內(nèi)。放置中心靜脈導(dǎo)管不同于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管放置中心靜脈導(dǎo)管不同于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是一種醫(yī)療行為。），是一種醫(yī)療行為。穿刺部位

19、的評估穿刺部位的評估 評估包括：評估包括：評估包括：評估包括：兩側(cè)手臂靜脈狀況兩側(cè)手臂靜脈狀況兩側(cè)手臂靜脈狀況兩側(cè)手臂靜脈狀況周邊組織狀況周邊組織狀況周邊組織狀況周邊組織狀況皮膚完整性皮膚完整性皮膚完整性皮膚完整性禁忌癥禁忌癥禁忌癥禁忌癥排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性l l整體評估整體評估整體評估整體評估*既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一 側(cè)手臂不作首選側(cè)手臂不作首選側(cè)手臂不作首選側(cè)手臂不作首選最佳靜脈最佳靜脈柔軟、粗直、有彈性柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及充盈、易觸及易固定易固定無靜脈瓣無靜脈瓣穿刺限制穿刺限制乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手臂臂動靜脈瘺動靜脈瘺疤痕靜脈疤痕靜脈靜脈完整性靜脈完整性皮膚完整性皮膚完整性肥胖肥胖脫水脫水醫(yī)護(hù)人員評估專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序結(jié)果監(jiān)測靜療護(hù)士的職業(yè)發(fā)展注冊護(hù)士外周導(dǎo)管（留置針）置入輸液管理中心靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)護(hù)理資深專家執(zhí)業(yè)護(hù)士外科性的導(dǎo)管置入有處方權(quán)靜療專家-CRNI評估血管通路的需要PICC置入并發(fā)癥的管理帶教專業(yè)要求能力及資格基本要求：基本靜脈治療的教育和技能理解中心靜脈導(dǎo)管參加過教育項目資格認(rèn)證