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1、心房顫動(dòng)的抗栓治療心房顫動(dòng)的抗栓治療心房顫動(dòng)的臨床分類和定義房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。房顫與栓塞 房顫持續(xù)48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最見(jiàn)的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞,其中90%是腦動(dòng)脈栓塞。10%是外周動(dòng)脈栓塞或者腸系膜動(dòng)脈栓塞等。根據(jù)Framingham 研究的數(shù)據(jù)非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對(duì)照組的5.6倍 心臟瓣膜病合并的房顫引起腦栓塞則是對(duì)照組的17.6 倍非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5%左右。是非房顫患者的2 7 倍心房顫動(dòng)的抗栓治療 1）血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)

2、的和不斷變化的,對(duì)于房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：uCHADS2 評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單,便于應(yīng)用,但其不足是對(duì)腦卒中低?；颊叩脑u(píng)估不夠細(xì)致。u CHA2DS2-VASc 評(píng)分對(duì)腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值?？筛鼫?zhǔn)確地預(yù)測(cè)栓塞事件。房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc 評(píng)分相關(guān),但與CHADS2 評(píng)分不相關(guān)。CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASC評(píng)分對(duì)腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值 2.抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED 評(píng)分):注:高血壓定義為收縮壓160 mmHg;肝功能異常定義為慢性肝

3、病(如肝纖維化)或膽紅素2 倍正常值上限,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶3 倍正常值上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200 mol/L;出血指既往出血史和/或出血傾向;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值易波動(dòng)指INR 不穩(wěn)定,在治療窗內(nèi)的時(shí)間75 歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件,而出血的風(fēng)險(xiǎn)與年輕患者相比明顯增加。服用阿司匹林的建議劑量為75 150 mg/d,因增加劑量并不增加其療效,但不良反應(yīng)增加。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨(dú)應(yīng)用,而出血風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加。氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓事件,臨床多用75 mg 每日1 次頓服,優(yōu)點(diǎn)是不需監(jiān)測(cè)INR,但預(yù)防腦

4、卒中的效益遠(yuǎn)不如華法林。氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林,雖然與單用阿司匹林(75 100 mg/d)相比可減少腦卒中28%,但大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加57%。二、口服抗凝藥物 一般而言,如無(wú)禁忌證,CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 的房顫患者需華法林或NOAC 治療,CHA2DS2-VASc 評(píng)分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc 評(píng)分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進(jìn)行抗栓治療。二、口服抗凝藥物 一般而言,如無(wú)禁忌證,CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 的房顫患者需華法林或NOAC 治療,CHA2DS2-VASc 評(píng)

5、分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc 評(píng)分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進(jìn)行抗栓治療。1.華法林 華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過(guò)10，導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因 包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 華法林有很強(qiáng)的水溶性,口服經(jīng)胃腸道迅速吸收,生物利用度100%?？诜o藥后90 min 達(dá)血藥濃度峰值,半衰期36 42 h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98%99%。

6、主要在肺、肝、脾和腎儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)代謝,代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。當(dāng)開(kāi)始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C 和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強(qiáng)。華法林藥理作用特點(diǎn)凝血因子、X需經(jīng)過(guò)1一羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素K參與。華法林通過(guò)抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物(維生素K環(huán)氧化物)的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝固；而華法林抑制羧基化過(guò)程。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K拮抗。華法林抗凝作用監(jiān)測(cè)a抗凝

7、強(qiáng)度：華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2030，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)度INR20的抗凝治療。對(duì)照研究提示INR3分、CrCl 3049 mlmin的患者；CrCl 1529 mlmin患者，抗凝治療應(yīng)慎重，如需要可給予15mg qd。3阿哌沙班：阿哌沙班：推薦劑量是5mg bid，滿足以下情況中任意2項(xiàng)的患者，推薦使用阿哌沙班2.5mg bid：年齡80歲；體質(zhì)量60 kg；血清肌酐1326 umoLL。4）NOAC藥物過(guò)量或漏服 1漏服：漏服后不建議劑量加倍。對(duì)于每天1次給藥的NOAC，如果發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時(shí)間大于12 h，補(bǔ)服1次劑量，6 h，補(bǔ)服1次，6 h，按下次

8、服藥時(shí)間服用。如患者不確定是否服藥：對(duì)于每天1次給藥的NOAC，服用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用；每天2次給藥的NOAC，按下次服藥時(shí)間給藥。2過(guò)量：如患者誤服雙倍劑量，每天1次給藥的NOAC，次日正常服用；每天2次的NOAC，跳過(guò)當(dāng)日第2次劑量，次日按原劑量服用。如服藥過(guò)量時(shí)，應(yīng)該根據(jù)劑量給予相應(yīng)的處理，可能需要住院監(jiān)測(cè)或者采取緊急措施。藥物過(guò)量會(huì)導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。處理原則首先要評(píng)估是否有出血。處理：(1)服藥后短期內(nèi)可給予口服活性炭(常規(guī)劑量3050 g)以減少吸收。(2)可疑過(guò)量時(shí)，可檢測(cè)有關(guān)凝血指標(biāo)。(3)目前沒(méi)有針對(duì)NOAC的特異性拮抗劑。NOAC半衰期較短，無(wú)出血的患者，可嚴(yán)密觀察。(4)如需逆轉(zhuǎn)抗凝作用或者某些患者藥物代謝較慢(腎功能不全)，處理方法同出血并發(fā)癥的處理。