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1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）圍手術(shù)期護理南通市第三人民醫(yī)院消化科 秦相清 概述概述術(shù)前準備術(shù)前準備術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)后護理術(shù)后護理案列講解案列講解一、概述一、概述內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicendoscopic submucosalsubmucosal dissection,ESD)dissection,ESD)是指利用各種電刀對大于是指利用各種電刀對大于2cm的病變進行黏膜下剝離的內(nèi)的病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)鏡微創(chuàng)技術(shù)隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法病變的首選治療方法特點特點特點

2、特點較大病變的整塊切除較大病變的整塊切除較大病變的整塊切除較大病變的整塊切除準確的病理診斷分期準確的病理診斷分期準確的病理診斷分期準確的病理診斷分期在我國在我國,ESD應(yīng)用于臨床始于應(yīng)用于臨床始于2006年年,經(jīng)過經(jīng)過6年的不懈努年的不懈努力力,目前該技術(shù)已日益普及目前該技術(shù)已日益普及切除深度切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層消化管壁的超聲下五層結(jié)構(gòu)消化管壁的超聲下五層結(jié)構(gòu)11高回聲高回聲高回聲高回聲 相當于粘液與上皮的界面相當于粘液與上皮的界面相當于粘液與上皮的界面相當于粘液與上皮的界面22低回聲低回聲低回聲低回聲 相當于粘膜肌層相當于粘膜肌層相當

3、于粘膜肌層相當于粘膜肌層33高回聲高回聲高回聲高回聲 相當于粘膜下層相當于粘膜下層相當于粘膜下層相當于粘膜下層44低回聲低回聲低回聲低回聲 相當于固有肌層相當于固有肌層相當于固有肌層相當于固有肌層55高回聲高回聲高回聲高回聲 相當于漿膜（或外膜）相當于漿膜（或外膜）相當于漿膜（或外膜）相當于漿膜（或外膜）一、概述一、概述適應(yīng)癥適應(yīng)癥：主要適用于EMR（內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。食管病變、胃病變、大腸病變一、概述一、概述食管病變食管病變1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期

4、食管癌3）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等一、概述一、概述胃病變：胃病變：1）早期胃癌 腫瘤直徑 2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。一、概述一、概述大腸病變大腸病變1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EM

5、R，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。一、概述一、概述禁忌癥：禁忌癥：嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。一、概述一、概述治療風險治療風險:ESD治療風險主要包括治療風險主要包括:出血出血

6、穿孔穿孔疼痛疼痛一、概述一、概述出血是最常見的并發(fā)癥出血是最常見的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較為常見其中以術(shù)中出血較為常見以胃部為例,Gotoda等發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)中出血以胃部上1/3的病變較常見;遲發(fā)性出血表現(xiàn)為術(shù)后030 d出現(xiàn)嘔血或黑糞,主要與病變大小和部位有關(guān)胃ESD穿孔率為1.2%9.7%即使是一個技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右但這些穿孔可通過金屬夾夾閉胃ESD術(shù)后出血率為0.6%15.6%一、概述一、概述食管食管ESD的穿孔率的穿孔率為06%,術(shù)后出血率幾乎為0，食管ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0.9%1.2%結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,術(shù)后出血率為1.5%,局部復(fù)發(fā)

7、率為1.2%ESD術(shù)后的疼痛術(shù)后的疼痛一般較輕微,通?；颊呖梢匀淌芤?、概述一、概述優(yōu)勢優(yōu)勢衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標志可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。二、術(shù)前準備1.1.知情同意知情同意:實施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風險,并簽署知情同意書知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果對于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險,追加外科手術(shù)等其他治療的可能二、術(shù)前準備2.患者準備：術(shù)前必須行凝血功能

8、檢查,包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)等,指標異常可能增加ESD術(shù)后出血的風險,應(yīng)予以糾正后實施ESD對服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生評估原發(fā)病高?；虻臀ｏL險,并酌情停藥。二、術(shù)前準備3.受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。4.心理護理5.魯米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要時備血6.建立靜脈通道，備心電監(jiān)護、吸氧裝置等二、術(shù)前準備7.7.器械準備器械準備:1）針狀刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀止血專用器械：止血專用器械：止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)（APC）金屬止血夾特殊內(nèi)鏡ESD雙極刀雙極刀IT

9、刀刀IT-2勾刀勾刀ESD切開切開凝固凝固熱止血鉗熱止血鉗APC其他其他注射針注射針尼龍繩尼龍繩鈦夾鈦夾圈套器圈套器噴灑管噴灑管 三、術(shù)中配合 ESDESD手術(shù)過程手術(shù)過程邊界清楚邊界清楚-電凝刀標記電凝刀標記邊界不清邊界不清-先染色，再標記先染色，再標記邊緣切開邊緣切開（出血穿孔常在此過程發(fā)生）（出血穿孔常在此過程發(fā)生）剝離剝離創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理粘膜下注射粘膜下注射病變與肌層分離病變與肌層分離標記標記促使病灶抬起三、術(shù)中配合1.確定病變范圍和深度:首先進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,了解病灶的部位大小和形態(tài),結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查,確定病灶的范圍性質(zhì)和浸潤深度2.標記(marking):確定病變范圍后,距病

10、灶邊緣35 mm處進行電凝標記對于上消化道病變,常規(guī)進行標記;對于界限清楚的下消化道病灶,可不標記四、術(shù)后護理術(shù)后護理術(shù)后護理（重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥）1一般護理2?？谱o理四、術(shù)后護理一）一般護理一）一般護理1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運動2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情進冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。3、心理護理：樹立信心4、健康指導(dǎo)四、術(shù)后護理二）?？谱o理二）?？谱o理病情觀察（預(yù)防并發(fā)癥）藥物護理四、術(shù)后護理1、病情觀察、病情觀察 床邊備心電監(jiān)護、吸氧裝置及吸引裝置觀察：生命體征，有無心率增快，血壓波動。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸

11、引起窒息。消化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。如有以上情況發(fā)生，及時搶救并匯報醫(yī)生。四、術(shù)后護理2、藥物護理、藥物護理 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜保護劑,促進創(chuàng)傷的愈合。觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出用藥效果及不良反應(yīng)等咽喉部不適時使用潤喉片含化。護理評價經(jīng)護理后經(jīng)護理后1、患者疼痛緩解，消失。2、營養(yǎng)滿足日常生活需要，各項營養(yǎng)指標未出現(xiàn)明顯下降。3、患者情緒放松，焦慮解除。4、患者能說出胃炎相關(guān)知識及術(shù)后的注意事項，家屬掌握健康教育內(nèi)容5、患者術(shù)后預(yù)后良好，無并發(fā)癥。五、案例講解五、案例講解查房目的：查房目的：了解責任護士病情掌握、護理

12、措施落實情況學(xué)習(xí)ESD相關(guān)知識總結(jié)經(jīng)驗，為患者提供更專業(yè)優(yōu)質(zhì)的護理病例匯報有高血壓病史，服用壓氏達降壓、血壓控制可，否認糖尿病病史、無過敏史，有闌尾炎切除術(shù)史 因反復(fù)上腹部隱痛不適一年余，02-21擬胃底新生物收治入院，患者發(fā)病以來睡眠食納欠佳生命體征平穩(wěn)，步入病房.一般資料、現(xiàn)病史既往史4747床床 莊某莊某 女女 居民居民 6565歲歲 江蘇南通江蘇南通病例匯報全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣；腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，中上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，全腹叩診鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。病史腹部體檢患者

13、第二次住院，自訴疼痛不規(guī)律，偶有進餐痛，喝水后能緩解。體位改變后無緩解。入院飲食改變后時有饑餓感。病例匯報治療入院時給予抑酸、營養(yǎng)治療02-25靜脈麻醉下行ESD手術(shù),手術(shù)耗時140分鐘，術(shù)中鈦夾止血，術(shù)后胃腸減壓、抑酸、抗炎輔助檢查超聲胃鏡示1.胃底新生物（考慮起源于肌層）2.慢性淺表萎縮性胃竇炎；上腹部CT示1.肝臟多發(fā)囊腫 2.膽囊小贅生物 3.胃底部小結(jié)節(jié)，考慮息肉。手術(shù)情況n染色：靛胭脂染色，標記染色：靛胭脂染色，標記n病灶粘膜下病灶粘膜下注射生理鹽注射生理鹽水、靛胭脂、水、靛胭脂、腎上腺素混腎上腺素混合液，抬起合液，抬起病灶病灶沿邊緣切開沿邊緣切開切除組織切除組織切開后的創(chuàng)面切開后

14、的創(chuàng)面予氬氣止血，予氬氣止血，部分鈦夾夾閉部分鈦夾夾閉病例匯報02-25患者行ESD術(shù)，術(shù)后于禁食抗感染，抑酸止血，胃腸減壓等治療。02-28（術(shù)后72h）患者拔除胃管，29日解成形黑便一次，30日進食流質(zhì)飲食，并逐漸過度到半流，食欲可現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛，無嘔血黑便護理問題就上述病例，該患者存在哪些護理診斷護理診斷入院時存在診斷：入院時存在診斷：疼痛：上腹部隱痛。與胃粘膜炎性病變有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要。與納差，消化不良有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)及手術(shù)有關(guān)知識缺乏：缺乏對病情及手術(shù)相關(guān)知識護理診斷術(shù)后診斷：術(shù)后診斷：潛在并發(fā)癥：出血和穿孔疼痛：上腹隱痛。與手術(shù)有關(guān)活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后出血禁食有關(guān)有感染的危險：與留置尿管有關(guān)護理措施一）疼痛：一）疼痛：1、臥床休息，避免勞累2、保證充足睡眠3、指導(dǎo)患者分散注意力4、減少食用對胃黏膜刺激性強的食物5、對于手術(shù)痛，必要時鎮(zhèn)痛藥護理措施二）營養(yǎng)失調(diào)二）營養(yǎng)失調(diào)1、規(guī)律飲食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食3、依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲4、營養(yǎng)狀況評估：每周稱體重；監(jiān)測營養(yǎng)指標變化如血紅蛋白、血清清蛋白等護理措施三）焦慮三）焦慮1、解釋護理措施的目的，緩解病人緊張情緒2、溝通與交流，傾聽患者主訴。3、家庭社會支持系統(tǒng)。4、講解成功治愈的先例，樹立信心。