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1、PCNLPCNL術(shù)術(shù)圍圍手手術(shù)術(shù)期期PERIOPERATIVENURSINGOFPCNLlEMPLOYER：大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院lDEPARTMENT:泌尿一科lNAME：康曉玲lDATE：2018年11月25日護護理理目 錄YOURCOMPANYNAMEPCNL術(shù)概述OverviewofPCNL腎結(jié)石概述Overviewofkidneystones術(shù)前準備Preoperativepreparation術(shù)后護理Postoperativecare總結(jié)summary健康指導(dǎo)Healthguidance一PCNL術(shù)概述OverviewofPCNL1、PCNL術(shù)定義2、PCNL適應(yīng)癥3、PCNL禁忌癥

2、LOGO1、PCNL術(shù)定義PCNLdefinition經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)(PCNL)是通過經(jīng)皮膚至腎盞是通過經(jīng)皮膚至腎盞通道對腎盂、腎盞和通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段結(jié)石進行輸尿管上段結(jié)石進行治療的技術(shù)，是腔內(nèi)治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個泌尿外科手術(shù)的一個重要重要部分。部分。LOGO開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較1、PCNL術(shù)定義PCNLdefinitionLOGO2、PCNL適應(yīng)癥PCNLindicationsPCNLPCNL術(shù)術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石；胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石；輸尿管上段

3、或連接部狹窄；取腎盂、輸尿管上段的異物等。各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)癥。3、PCNL禁忌癥PCNLcontraindications不能控制的凝血功能障礙。不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林等抗凝藥物服用阿司匹林等抗凝藥物者，需停藥者，需停藥2-42-4周以上，周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。進行手術(shù)。嚴重慢性肝、腎嚴重慢性肝、腎功能不全者功能不全者。結(jié)石合并同側(cè)結(jié)石合并同側(cè)腫瘤腫瘤。急性感染或有腎結(jié)急性感染或有腎結(jié)核者不宜行核者不宜行PCNLPCNL。未控制好的未控制好的尿路感染。尿路感染。嚴重的糖尿病和嚴重的糖尿病和高血壓未糾正高血壓未糾正者

4、。者。嚴重心、肺功能嚴重心、肺功能不全、無法承受不全、無法承受手術(shù)手術(shù)者。者。二腎結(jié)石概述Overviewofkidneystones1、腎結(jié)石定義2、腎結(jié)石的病因3、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腎結(jié)石定義Kidneystonedefinition腎結(jié)石定義腎結(jié)石定義01是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。腎結(jié)石分布02多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)少見。早期診療和治療的重要性03腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。1、腎結(jié)石定義Kidneystonedefinition2、腎結(jié)石的病因Cau

5、sesofkidneystones 腎結(jié)石的形成機制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。流行病學(xué)因素:年齡,性別,職業(yè),飲食成分和結(jié)構(gòu),水分攝入量,氣候,代謝和遺傳等因素；尿液因素:形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；尿pH改變；尿中抑制晶體形成物質(zhì)足；尿量少和尿液濃縮；泌尿系局部因素:尿液淤滯；尿路感染；全身因素:新陳代謝異常；飲食結(jié)構(gòu)。（2）、血尿腎絞痛特點性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛；部位：腰部或上腹；放射：沿輸尿管向下腹、外陰、大腿內(nèi)放射；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗。3、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)Clinical manifestations of kidney stones（1）、腎絞痛

6、通常都有肉眼或鏡下血尿，后者多為常見。三術(shù)前準備Preoperativepreparation1、?？茩z查2、心理護理3、常規(guī)準備1、?？茩z查Specialistexamination01尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：若尿培養(yǎng)尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：若尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感抗生有細菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防使用抗生素。術(shù)前也應(yīng)預(yù)防使用抗生素。02腹部平片（腹部平片（KUBKUB）、靜脈尿路造影）、靜脈尿路造影IVPIVP，了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點和經(jīng)皮腎通

7、道的設(shè)計和選擇。刺點和經(jīng)皮腎通道的設(shè)計和選擇。手術(shù)準備Surgicalpreparation01040203血、血、尿常規(guī)尿常規(guī)、肝腎、生化肝腎、生化心臟彩超心臟彩超心電圖心電圖胸片、胸片、CTCT、彩彩超等檢查超等檢查常規(guī)準備與開放手術(shù)大致相同常規(guī)準備與開放手術(shù)大致相同2、心理護理Psychologicalcare 由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認識，常存在懷疑、恐懼等心理。護士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。STEP01STEP02STEP03STEP04 檢

8、查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時行逆行插管造影檢查以明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)；對有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；3、常規(guī)準備Regularpreparation術(shù)前指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練;做好備皮、更衣、皮試、備血等常規(guī)術(shù)

9、前準備。做好腕帶標識，手術(shù)前1d常規(guī)為病人右手腕部佩戴腕帶;3、常規(guī)準備RegularpreparationSTEP05STEP06STEP07四術(shù)后護理Postoperativecare1、密切觀察生命體征 2、引流管護理 3、腎造瘺口的護理 4、一般護理5、常見并發(fā)癥及護理措施（1）、術(shù)后2448 h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；（2）、密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生處理。1、密切關(guān)注Paycloseattention（1）、導(dǎo)尿管的護理 妥善固定，保持引流通暢，更換引流袋時嚴

10、格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量40 ml/h，應(yīng)及時處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用0.5%碘伏尿道口及導(dǎo)尿管2次。一般術(shù)后5-7天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2500ml以上，以達到自行沖洗尿道的目的。囑患者有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。2、引流管護理Drainagetubecare 造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在12d 內(nèi)自行溶解；如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，體溫正常，予夾管24h，患者無腹脹腰脹等不適才拔管于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。腎造瘺管

11、拔除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊填塞，取健側(cè)臥位1d；保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)；開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml；2、引流管護理Drainagetubecare（2）、造瘺管的護理2、引流管護理Drainagetubecare（2）、腎造瘺管的護理 一般術(shù)后24h，開放腎造瘺管，如引流液色鮮紅，尿量正常，予夾住造瘺管2h再開放，并及時與醫(yī)生溝通。保持引流通暢，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，需沖洗造瘺管時，應(yīng)嚴格

12、執(zhí)行無菌操作，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進行或協(xié)助醫(yī)生進行；妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導(dǎo)病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，下床或活動時，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流。術(shù)后應(yīng)密切觀察造瘺口敷料有無滲、血滲液，造瘺口敷料滲液明顯時，應(yīng)及時報告醫(yī)生更換，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口應(yīng)用無菌凡士林紗塊堵塞，囑患者取健側(cè)臥位，造瘺管拔出后情況后密切觀察造瘺口敷料情況。3、腎造瘺口的護理 Kidneyfistulacare基礎(chǔ)護理飲食護理休息活動 指導(dǎo)指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床

13、引起肺部感染。臥床防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，時應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每每2 h2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛；疼痛；術(shù)后6到8小時，待腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，并逐漸半流質(zhì)、普食過渡；術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床2d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動，若有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\動。4、一般護理Generalcare 出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量

14、多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。5、常見并發(fā)癥及護理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（1）、出血：護理措施 如導(dǎo)尿管阻塞予生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。發(fā)現(xiàn)寒顫，高熱，引流液顏色渾濁，警惕感染性休克的發(fā)生。保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，及時擠壓引流管防止血塊及碎石堵塞，以保證尿液的引流通暢和碎石塊的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，避免膀胱過度充盈

15、引發(fā)尿液返流引起感染；遵醫(yī)囑使用敏感抗生素35天；囑患者多飲水，保持每日尿量2000ml，以達到自身沖洗的目的。術(shù)后密切觀察病員的體溫，高熱病人給予物理降溫或藥物降溫；5、常見并發(fā)癥及護理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（2）、感染：胸膜損傷：術(shù)后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。胸膜損傷1其他臟器損傷25、常見并發(fā)癥及護理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（3）、周圍臟器損傷：尿瘺多為腎造瘺管及

16、尿管引流不暢所致，因此，護理上要注意:術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。尿瘺 主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。癥狀5、常見并發(fā)癥及護理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures（4）、尿外滲：0101 術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀；0202 要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；0303 不宜做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，防止雙J管移位。（5）、雙“J”管移位：5、常見并發(fā)癥及護理措施Commoncomplicationsandnursingmeasures五健康指導(dǎo)Postoperativecare1、大量飲水 2、飲食指導(dǎo)3、活動與休息 4、復(fù)診32 注意多飲水，以增加尿量，降低尿中 溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時