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1、,PERIOPERATIVE NURSING OF PCNL,EMPLOYER： 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院DEPARTMENT: 泌尿一科NAME： 康曉玲DATE： 2018年11月25日,目 錄,PCNL術(shù)概述,Overview of PCNL,1、PCNL術(shù)定義2、PCNL適應(yīng)癥3、PCNL禁忌癥,LOGO,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是通過經(jīng)皮膚至腎盞通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分。,LOGO,開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較,LOGO,PCNL術(shù)適應(yīng)癥,各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)癥。,不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林等

2、抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。,嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者。,結(jié)石合并同側(cè)腫瘤。,急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。,未控制好的尿路感染。,嚴(yán)重的糖尿病和高血壓未糾正者。,嚴(yán)重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者。,腎結(jié)石概述,Overview of kidney stones,1、腎結(jié)石定義2、腎結(jié)石的病因3、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn),腎結(jié)石的形成機(jī)制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。,流行病學(xué)因素:年齡,性別,職業(yè),飲食成分和結(jié)構(gòu),水分?jǐn)z入量,氣候,代謝和遺傳等因素；尿液因素:形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；尿pH改變；尿中抑制晶體形成物質(zhì)足；尿量少和尿液濃縮；泌尿系局

3、部因素:尿液淤滯；尿路感染；全身因素:新陳代謝異常；飲食結(jié)構(gòu)。,（2）、血尿,腎絞痛特點(diǎn)性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛；部位：腰部或上腹；放射：沿輸尿管向下腹、外陰、大腿內(nèi)放射；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗。,（1）、腎絞痛,通常都有肉眼或鏡下血尿，后者多為常見。,術(shù)前準(zhǔn)備,Preoperative preparation,1、?？茩z查2、心理護(hù)理3、常規(guī)準(zhǔn)備,01,尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防使用抗生素。,02,腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影IVP，了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點(diǎn)和經(jīng)皮腎通道

4、的設(shè)計(jì)和選擇。,血、尿常規(guī)、肝腎、生化,心臟彩超,心電圖,胸片、CT、彩超等檢查,常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對此手術(shù)缺乏認(rèn)識，常存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。,STEP01,STEP02,STEP03,STEP04,檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；,常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時(shí)行逆行插管造影檢查以明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程

5、度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；,了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)；,對有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練;,做好備皮、更衣、皮試、備血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。,做好腕帶標(biāo)識，手術(shù)前1d常規(guī)為病人右手腕部佩戴腕帶;,STEP05,STEP06,STEP07,術(shù)后護(hù)理,Postoperative care,1、密切觀察生命體征 2、引流管護(hù)理 3、腎造瘺口的護(hù)理 4、一般護(hù)理5、常見并發(fā)癥及

6、護(hù)理措施,（1）、術(shù)后2448 h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；,（2）、密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,（1）、導(dǎo)尿管的護(hù)理,妥善固定，保持引流通暢，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。每天嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量40 ml/h，應(yīng)及時(shí)處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用0.5%碘伏尿道口及導(dǎo)尿管2次。 一般術(shù)后5-7天拔管，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2500ml以上，以達(dá)到自行沖洗尿道的目的。囑患者有尿意即排

7、，勿憋尿。拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。,造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在12d 內(nèi)自行溶解；,如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，體溫正常，予夾管24h ，患者無腹脹腰脹等不適才拔管于術(shù)后6-7d復(fù)查腹部平片，無殘余結(jié)石即可拔管。腎造瘺管拔除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊填塞，取健側(cè)臥位1d ；,保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內(nèi)積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)；,開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml；,（2）、造瘺管的護(hù)理,（2）、腎造瘺管的護(hù)理,術(shù)后應(yīng)密切

8、觀察造瘺口敷料有無滲、血滲液，造瘺口敷料滲液明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口應(yīng)用無菌凡士林紗塊堵塞，囑患者取健側(cè)臥位，造瘺管拔出后情況后密切觀察造瘺口敷料情況。,指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染。臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單干燥、清潔，每2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛；,術(shù)后6到8小時(shí)，待腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，并逐漸半流質(zhì)、普食過渡；,術(shù)后平臥6h后可側(cè)臥或半臥位，以利于引流。術(shù)后絕對臥床2d，無明顯出血即可適當(dāng)下床活動，若有出血，延長臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體

9、位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動。,出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的。,出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。,（1）、出血：,如導(dǎo)尿管阻塞予生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。,發(fā)現(xiàn)寒顫，高熱，引流液顏色渾濁，警惕感染性休克的發(fā)生。,保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，及時(shí)擠壓引流管防止血塊及碎石堵塞，以保證尿液的引流通暢和碎石塊的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，避免膀胱過度充盈引發(fā)尿液返

10、流引起感染；,遵醫(yī)囑使用敏感抗生素35天；,囑患者多飲水，保持每日尿量2000ml，以達(dá)到自身沖洗的目的。,術(shù)后密切觀察病員的體溫，高熱病人給予物理降溫或藥物降溫；,（2）、感染：,胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。,腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。,胸膜損傷,其他臟器損傷,（3）、周圍臟器損傷：,尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護(hù)理上要注意:術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢；注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。,尿瘺,主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，

11、腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。,癥狀,（4）、尿外滲：,術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀；,要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；,不宜做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等 ，防止雙J管移位。,（5）、雙“J”管移位：,健康指導(dǎo),Postoperative care,1、大量飲水 2、飲食指導(dǎo)3、活動與休息 4、復(fù)診,注意多飲水，以增加尿量，降低尿中 溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定

12、時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,合理膳食,A,草酸鈣結(jié)石,告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等；,B,尿酸結(jié)石,忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液；,C,硫酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石,磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時(shí)預(yù)防尿路感染,D,磷酸鈣結(jié)石,不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。,(1)、定期行尿液檢查，X線或超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。,（2）、若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時(shí)就診。,HEALTH GUIDE,總 結(jié),SUMMARY,專業(yè)技術(shù),燃燒激情,沸騰理想,共創(chuàng)未來,團(tuán)結(jié)拼搏,通過學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，我們認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)前護(hù)患交流，為其介紹成功病例，使患者明確手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)并進(jìn)行相關(guān)健康知識的灌輸，幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術(shù)，同時(shí)精心、細(xì)致、有效的術(shù)后觀察和護(hù)理也是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，詳細(xì)的健康教育和具體的出院指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率、減少和防止并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證，也更能體現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。,謝,謝,聆,聽,