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1、抗凝藥物在圍手術(shù)期的使用抗凝藥物在圍手術(shù)期的使用凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此通常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。常見抗凝藥物常見抗凝藥物 香豆素衍生物香豆素衍生物 代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子、的合成。抗凝作用出現(xiàn)較慢，一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用，1-3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時(shí)間（PT）主要用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)維持PT所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2-3。起始

2、劑量平均為每天 5 mg，治療 4-5 天后 INR 2.0。普通肝素（普通肝素（UFH）普通肝素的劑量-效應(yīng)相關(guān)性較差，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間并不隨劑量增加而成正比增強(qiáng)及延長(zhǎng)，但肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加。普通肝素的半衰期與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射普通肝素100IU/Kg時(shí)半衰期為1h，可立即起效。普通肝素可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應(yīng)，比例為1mg魚精蛋白中和100IU普通肝素。小劑量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不會(huì)引起凝血指標(biāo)明顯變化。皮下注射40-50min后達(dá)到作用高峰，可持續(xù)3-4h。普通肝素經(jīng)肝臟代謝。低分子肝素抗凝效果呈

3、明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。低分子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血時(shí)間(ACT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)不受低分子肝素的影響，其監(jiān)測(cè)值對(duì)臨床用藥無幫助，但可以通過抗因子Xa活性來檢測(cè)。低分子肝素較少誘發(fā)血小板減少癥，不易被魚精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗Xa活性高峰出現(xiàn)時(shí)間為3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日單次給藥。低分子肝素經(jīng)腎臟代謝，對(duì)于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為4-6。嚴(yán)重腎功能不全患者，抗因子Xa活性達(dá)到高峰時(shí)間和最終消失半衰期可延長(zhǎng)至16。低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)直接直接的凝血酶抑制劑的凝血酶抑制劑 主要包

4、括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的參與，因此，抗凝效果確切且可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應(yīng)用。常用抗血小板藥物常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應(yīng)用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達(dá)峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿。抗凝藥物應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)用大多數(shù)外科手術(shù)可以在大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR1INR15 5時(shí)安全實(shí)施。

5、時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1，在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時(shí)可能需要追加劑量。盡管維生素K1經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，曾有過快速靜脈注射致死的報(bào)道。對(duì)于重癥患者如果必須靜注時(shí)，速度不應(yīng)超過1mg/min。對(duì)于INR在2-3的病人，口服2mg維生素K1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，則需要濃縮凝血因子、X?？鼓幬飸?yīng)用抗凝藥物應(yīng)用對(duì)于某些高危病人，如，人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血

6、栓形成患者，停用華法林所帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是2INR2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血應(yīng)推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR2?？鼓幬飸?yīng)用抗凝藥物應(yīng)用肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。替代治療主要使用LMWH，偶用UFH。停用華法林后，當(dāng)停用華法林后，當(dāng)INRINR小于，即應(yīng)開始使用小于，即應(yīng)開始使用LMWHLMWH。臨床實(shí)際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用-，則LMWH應(yīng)自最后停用華法林36后開始使用。與UFH相比，LMW

7、H容易給藥且具有更好的藥物動(dòng)力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測(cè)。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時(shí)應(yīng)測(cè)定抗因子Xa水平。抗凝藥物應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)用手術(shù)后抗凝需考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。首先使用UFH或LMWH，隨后過渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）,當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后至少12h開始使用。華法林可在手術(shù)當(dāng)日晚間或患者能夠口服抗凝藥時(shí)開始服用,劑量與手術(shù)前維持劑量相同,首次劑量加倍并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日，等待INR達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)（-），并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素?？鼓幬飸?yīng)用抗凝藥物應(yīng)用急診手術(shù)急診手術(shù)如遇急診或威脅生命的出血時(shí)，手術(shù)前應(yīng)完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。最有效

8、的方法是使用濃縮凝血酶復(fù)合物（PCC）。PCC無需解凍或配型即可快速投入使用，可以逆轉(zhuǎn)華法林相關(guān)的凝血異常。維生素K依賴的凝血因子在PCC中的濃度約為血漿中的25倍。PCC的推薦劑量為25-50U/Kg，靜脈給予15min后90%的患者可以達(dá)到手術(shù)需要的INR值。少數(shù)患者單劑量PCC達(dá)不到INR要求時(shí)可追加少量PCC。PCC的缺點(diǎn)在于可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果無PCC，應(yīng)考慮使用新鮮冰凍血漿（FFP）。FFP中的凝血因子含量較低，其中受華法林影響的種凝血因子更低，推薦劑量10-15ml/Kg。大量使用時(shí)存在容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于心臟疾病患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)INR5時(shí)，單用FFP不能完全逆轉(zhuǎn)抗凝

9、血作用。FFP可能不能糾正因子缺乏，特別是過度抗凝的情況下（INR5），此時(shí)手術(shù)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。注意在使用上述藥物的同時(shí)應(yīng)給予靜脈維生素K1（5mg），因?yàn)樯鲜鏊幬锇胨テ诙?，其效?yīng)過后，INR會(huì)重新升高。急診手術(shù)急診手術(shù)抗血小板藥物應(yīng)用抗血小板藥物應(yīng)用對(duì)于擇期手術(shù)病人，是否需要停用阿司匹林一直是有爭(zhēng)議的問題。符合符合下列之下列之一者即一者即為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群為圍手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群：(1)既往有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中。(2)Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分I3分。缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016具體方案-1（不使用肝素過渡）（不使用肝素過渡）術(shù)前7天停用華法

10、林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）術(shù)前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致6-8天的抗凝不足！具體方案-2（術(shù)前使用肝素）（術(shù)前使用肝素）術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）當(dāng)INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致4-6天的抗凝不足！具體方案-3（術(shù)后使用肝素）（術(shù)后使用肝素）術(shù)前7天停用華法林，監(jiān)測(cè)INR水平。（對(duì)于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）術(shù)前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)停止使用低分子肝素。術(shù)后如無出血風(fēng)險(xiǎn)，24h后開始使用全劑量低分子肝素。術(shù)后如有出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)推遲低分子肝素使用時(shí)間。術(shù)后當(dāng)晚開始口服華法林（先前劑量）。這種方案可導(dǎo)致3-4天的抗凝不足！