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1、博愛 厚德 精誠 創(chuàng)新,神經(jīng)內(nèi)科：王麗君,圍手術(shù)期規(guī)范化抗凝治療,圍手術(shù)期抗凝治療管理,圍手術(shù)期抗凝治療管理,出血風險,栓塞風險,手術(shù)出血風險的評價標準,缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識2016,2017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝管理決策的專家共識,圍手術(shù)期出血風險評估及處理 中國實用內(nèi)科醫(yī)學雜志,手術(shù)出血風險的分層,缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識2016,手術(shù)出血風險的分類,無臨床意義的出血風險手術(shù)出血風險低手術(shù)出血風險不確定中高出血風險,2017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝管理決策的專家共識，中國循證心血管醫(yī)學雜志.2017,19:11,手術(shù)

2、出血風險的分類,2017 圍手術(shù)期出血風險評估及處理，中國實用內(nèi)科醫(yī)學雜志.2017,37，02:108-112,抗栓及抗凝藥物,抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝藥物（維生素K拮抗劑華法林，凝血酶抑制劑，凝血因子抑制劑等）,抗血小板聚集藥物,抗凝藥物,缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的策略,圍手術(shù)期栓塞風險評估 既往有卒中病史，特別是近9個月內(nèi)發(fā)生的卒中， Essen評分大于3分,Essen 卒中量表,1 牙科和皮膚科圍手術(shù)期 建議需要抗血小板藥物的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。2 眼科手術(shù)白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能不增加出血風險，建議需要抗血小板藥物的患者在白

3、內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術(shù)前停用阿司匹林710 d，卒中高風險患者圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用單藥抗血小板治療。青光眼手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術(shù)前停用阿司匹林710 d；建議卒中高風險患者在圍手術(shù)期可以考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物，但要充分告知患者很可能會增加圍手術(shù)期的出血風險。,低出血風險手術(shù),阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風險，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風險。,椎

4、管內(nèi)麻醉,骨科手術(shù),阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。,有限的證據(jù)表明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術(shù)期似乎是安全的，目前沒有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。,腹部手術(shù),抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥，建議需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林藥物治療?？寡“逅幬锟赡茉黾悠胀ǜ共渴中g(shù)圍手術(shù)期的出血風險，建議卒中低風險的患者在普通腹部手術(shù)前停用阿司

5、匹林710 d；建議高卒中風險患者在普通腹部手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術(shù)期的出血風險。,冠狀動脈旁路移植手術(shù),建議CABG圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。建議術(shù)前停用氯吡格雷57 d，術(shù)后可以考慮盡早添加氯吡格雷治療。,血管支架植入患者的圍手術(shù)期抗栓,建議擇期手術(shù)推遲至冠脈支架治療6個月后進行?？紤]到冠脈支架后6個月內(nèi)停用雙重抗血小板治療可能會導致嚴重的后果，建議冠脈支架治療6個月內(nèi)需要手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用雙重抗血小板治療，但要充分考慮到雙重抗血小板治療可能增加圍手術(shù)期的出血風險，并與患者及家屬充分溝通。鑒于上述證據(jù)主要來自于冠脈支架的研究，目前缺

6、乏其他外周血管支架及腦血管支架植入后圍手術(shù)期處理的循證證據(jù)，因此無法對這部分患者做出推薦，針對這部分患者可以參考關(guān)于冠脈支架的推薦酌情處理。,2017非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療共識,該決策僅適用于NVAF患者；該共識假設(shè)患者具有抗凝治療的適應(yīng)證，并使用合適劑量的抗凝藥物該共識假設(shè)患者未同時服用抗血小板藥物；該共識決策適用于擇期計劃手術(shù)患者，非亞急診或急診患者中斷和恢復(fù)維生素K拮抗劑（VKA）治療推薦特指華法林，因為其是美國最常用VKA，如果美國之外的國家，應(yīng)明確該VKA的藥代動力學并行相應(yīng)調(diào)整；該共識假設(shè)臨床醫(yī)生從開處方醫(yī)生、心臟病專家、手術(shù)醫(yī)生獲取額外信息，指導臨床判斷，需結(jié)合患者意

7、愿,非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療中的概念,橋接治療：有創(chuàng)性操作前和（或）之后停用口服抗凝藥物而用皮下或靜脈注射抗凝劑替代的過程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED積分,CHA2DS2-VASc量表,HAS-BLED評分,服用華法林的術(shù)前管理(中斷VKA治療原則),臨床后果不重要出血風險或低危出血風險的手術(shù)，同時不合并出血風險增加的患者因素，不應(yīng)中斷VKA治療。中高危出血風險的手術(shù)；或手術(shù)出血風險不確定但合并出血風險增加的患者因素，應(yīng)中斷VKA治療。臨床后果不重要出血風險或低危出血風險的手術(shù)，但合并出血風險增加的患者因素；或手術(shù)出血風險不確定但不合并出血風險增加的患者因素，依據(jù)臨床

8、判斷以及與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商后，考慮中斷VKA治療。,服用華法林的術(shù)前管理(中斷VKA治療方法),INR值1.51.9的患者，如要求INR降至正常則術(shù)前應(yīng)停用VKA 34 dINR值2.03.0的患者，術(shù)前應(yīng)停用VKA 5 d。INR值3.0的患者，術(shù)前應(yīng)至少停用VKA 5 d。VKA維持量較大（7.510 mg/d或更大）或INR較快降至正常的患者，術(shù)前可能需停用VKA較短時間,服用新型抗凝藥物的術(shù)前停藥,服用華法林的橋接治療,1 血栓栓塞低風險的患者（每年5%），即CHA2DS2-VASc積分4以及無缺血性卒中、TIA、全身性栓塞病史，術(shù)前可停用VKA及術(shù)后恢復(fù)治療，不需要橋接治療。2 對服用V

9、KA以及血栓栓塞風險中等的患者（每年風險5%10%），即CHA2DS2-VASc積分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周動脈栓塞史（3個月或數(shù)月前），橋接治療合適性的共識聲明，應(yīng)評估患者的出血風險以決定是否橋接治療：如果出血風險增加，推薦中斷VKA而不橋接；如無明顯出血風險，對既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考慮使用注射抗凝劑進行圍手術(shù)期橋接治療（通過臨床判斷可能橋接），對既往無卒中、TIA、全身栓塞患者，不建議使用注射抗凝劑進行圍手術(shù)期橋接治療（通過臨床判斷可能不橋接）。3 CHA2DS2-VASc積分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3個月內(nèi)），應(yīng)考慮注射用抗凝劑橋接

10、治療,服用華法林的橋接治療的策略,雖然UFH或LMWH最常用于橋接治療，但是肝素誘導血小板減少癥急性活動期或有既往史的患者，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院策略以及肝腎功能選擇使用非肝素類抗凝劑；到INR低于治療范圍時（如NVAF患者2.0）開始使用注射抗凝治療；術(shù)前4 h停用UFH，UFH的殘余抗凝作用可用aPTT檢測；術(shù)前至少24 h停用LMWH，LMWH的殘余抗凝作用可用LMWH特異性抗Xa因子試驗檢測。,術(shù)后重啟抗凝治療的策略,如果使用常規(guī)治療劑量，多數(shù)情況手術(shù)后最初24 h內(nèi)可重新VKA治療。卒中或血栓栓塞事件中高危風險患者，可考慮術(shù)后注射抗凝劑橋接治療；出血風險高危的患者，術(shù)后應(yīng)恢復(fù)VKA治療（多數(shù)情況

11、患者使用常規(guī)治療劑量）而不使用注射抗凝劑橋接。,術(shù)后重啟抗凝治療的策略,血栓風險中高危患者手術(shù)后注射抗凝治療啟動的共識聲明確認完全止血，考慮手術(shù)特異性出血并發(fā)癥，評價患者特異性出血因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員參與重啟抗凝治療決策；手術(shù)后出血風險較低，如果有指證，注射抗凝治療可于術(shù)后24 h內(nèi)啟動，術(shù)者與治療團隊要協(xié)作；手術(shù)后出血風險較高，注射抗凝治療應(yīng)至少延遲至術(shù)后4872 h；當重啟VKA治療時，橋接期間需要仔細監(jiān)測INR以降低出血風險；當INR達到目標范圍（2.0），應(yīng)停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故當使用阿加曲班時需修改該方案。,術(shù)后重啟抗凝治療的策略,確保手術(shù)部位完全

12、止血；考慮出血后果，尤其是出血高風險手術(shù)，如開放性心臟手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)、或脊柱手術(shù)；考慮患者個體因素，其可使患者易于發(fā)生出血并發(fā)癥（如出血體質(zhì)、血小板功能異常、抗血小板藥物）。,術(shù)后重啟DOAC抗凝治療的策略,手術(shù)部位完全止血后，考慮具體手術(shù)出血并發(fā)癥，評估個體患者出血風險因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員共同參與確定重啟抗凝治療。如果手術(shù)后出血風險低，需臨時中斷抗凝治療，術(shù)后當日恢復(fù)全劑量DOAC治療是合理的。如果手術(shù)后出血風險高，達到完全止血后，恢復(fù)DOAC治療前等待至4872 h是合理的。DOAC的劑量應(yīng)該反映術(shù)后腎功能。通常不需注射抗凝劑橋接治療。,機械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療,機械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療,急診手術(shù)緊急處理原則,術(shù)前口服拜阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集藥物的患者，若需急診手術(shù)，可予以輸注單采血小板或其它止血藥物（抗纖溶藥物、重組凝血因子）對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術(shù)，而INR比值明顯延長，可以給予維生素K 2-4mg 靜脈注射， 輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物對于特殊的病人如抗血小板藥物治療不可長期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，起效快（5min），半衰期短（2h）。,王麗君,謝謝大家,