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1、骨科大手術圍手術期抗凝策略骨科大手術圍手術期抗凝策略概述概述1VTE危險因素危險因素2預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施3骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案4概述概述v（一）靜脈血栓栓塞癥（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和和PTEv（二）深靜脈血栓形成（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可）：可發(fā)生于

2、全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主是肺栓塞血栓栓子的主要來源。要來源。v（三）肺動脈血栓栓塞癥（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術期的重要死亡原因。，是骨科圍手術期的重要死亡原因。概述概述v（四）骨科大手術后（四）骨科

3、大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發(fā)生流行病學：骨科大手術患者容易發(fā)生VTE（表（表1）。）。表表1骨科大手術后骨科大手術后VTE的發(fā)生率（的發(fā)生率（%）注：注：THR，全髖關節(jié)置換；，全髖關節(jié)置換；TKR，全膝關節(jié)置換；，全膝關節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術，髖部骨折手術手術方法手術方法DVT總發(fā)生率總發(fā)生率下肢近端下肢近端DVT發(fā)生率發(fā)生率PTE總發(fā)生率總發(fā)生率致命性致命性PTE發(fā)發(fā)生率生率THRTKRHFS425741854660183652223300.928.01.510.03.011.00.12.00.11.72.57.5概述概述v我國等亞洲國家的骨科大手術后我國等亞洲國家的

4、骨科大手術后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）也很高。也很高。v在一項亞洲在一項亞洲7個國家個國家19個骨科中心的個骨科中心的407例全髖、全膝關節(jié)置換例全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)骨折手術及髖關節(jié)骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的研究表明，在完成靜脈造影的278例患者例患者中，發(fā)生中，發(fā)生DVT120例，占例，占43.2%。v邱貴興等報告，關節(jié)置換術后邱貴興等報告，關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率增高，未預防組為的發(fā)生率增高，未預防組為30.8%（16/52），預防組為），預防組為11.8%（8/68）（）（P0.05）。）。VTE危險因素危險因素v任何可引起靜脈損傷

5、、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。性靜脈機能不全等。v其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生發(fā)生V

6、TE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發(fā)的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發(fā)生生VTE危險性更大。骨科手術患者發(fā)生危險性更大。骨科手術患者發(fā)生VTE的危險分度情況見表的危險分度情況見表2。VTE危險因素危險因素表表2骨科手術患者骨科手術患者VTE的危險分度的危險分度指既往指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等病史、腫瘤、肥胖等危險度危險度判斷指標判斷指標低度危險手術時間30min，40歲，無其他危險因素；中度危險手術時間30min，4060歲，無危險因素；手術時間30min，有危險因素；手術時間30min，40歲，無危險因素高度危險手術時間30min，60歲，有危險因素；手

7、術時間30min，4060歲，有危險因素；極高度危險骨科大手術、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術時間30min，40歲，有多項危險因素；預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v對發(fā)生對發(fā)生VTE高危的骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。高危的骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。v（一）基本預防措施：（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（內膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤）對患者進行預

8、防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多）建議患者多飲水飲水/飲料，并戒酒。飲料，并戒酒。TKR，全膝關節(jié)置換；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。術后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預防。（二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各

9、部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。對發(fā)生VTE高危的骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。0 mg)維生素K靜注或口服。凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網(wǎng)絡Meta分析結果3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標準化比值（INR）維持在2.對于高出血風險的全髖/膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。骨科大手術DVT具體預防方案建議自入院之日開始到手術

10、12 h前應用低分子肝素預防血栓。手術時間30 min，有危險因素；Rivaroxaban預防骨科大手術DVT形成的措施預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v（二）物理預防措施：足底靜脈泵（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發(fā)病率，與發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防

11、適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。v以下情況禁用物理預防措施：（以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞

12、疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v（三）藥物預防措施：（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡有出血風險患者應權衡降低降低VTE的發(fā)生率與增的發(fā)生率與增加出血危險的關系。加出血危險的關系。藥物預防普通肝素VitK拮抗劑Xa因子抑制劑低分子肝素預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（

13、APTT），以調整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。低分子肝素低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施維生素K拮抗劑用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。Xa因子抑

14、制因子抑制劑間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施藥物物預防禁忌防禁忌證(1)絕對禁忌證：近期活動后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕婦禁用華法林；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20，000/uL。(2)相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害/腫物；血小板減少（thromb

15、ocytopenia）20,000-100,000/uL；類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v（一）人工全髖關節(jié)置換術（一）人工全髖關節(jié)置換術（THR）和人工全膝關節(jié)置換術）和人工全膝關節(jié)置換術（TKR）：）：1手術前12 h給予一次或術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉：2.5mg，術后 624 h開始應用。3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標準化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。

16、聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v（二）髖部骨折手術：（二）髖部骨折手術：112 h內手術（1）術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術后 624 h開始應用。（3）術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監(jiān)測，國際標準化比值（INR）應維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2手術延遲建議自入院之日開始到手術12 h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風險的全髖/膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。骨科大手術骨科