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1、骨科大手術圍手術期抗凝策略,王虎 主任醫(yī)師 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術圍手術期抗凝策略,王虎骨科 汕大附一,概述,（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE （二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboe

2、mbolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術期的重要死亡原因。,王虎骨科 汕大附一,概述,（四）骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發(fā)生VTE（表1）。表1 骨科大手術后 VTE的發(fā)生率（%）注： THR，全髖關節(jié)置換；TKR，全膝關節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術,王虎骨科 汕大附一,概述,我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）也很高。在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT 120例，占43.

3、2%。邱貴興等報告，關節(jié)置換術后 DVT 的發(fā)生率增高，未預防組為 30.8 %（16/52），預防組為11.8 %（8/68）（P0.05）。,王虎骨科 汕大附一,VTE危險因素,任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。骨科手術患者發(fā)生VTE的危

4、險分度情況見表2。,王虎骨科 汕大附一,VTE危險因素,表2 骨科手術患者 VTE 的危險分度 指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,對發(fā)生VTE高危的骨科大手術患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒

5、酒。,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢 DVT 發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞

6、疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關系。,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,王虎骨科 汕大附一,預防骨科大手術DVT形成的措施,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（一）人工全髖關節(jié)置換術（THR）和人工全膝關節(jié)置換術（TKR）：1手術前12 h給予一次或術后1224 h（硬膜外腔導管

7、拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉：2.5mg，術后 624 h開始應用。3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標準化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（

8、二）髖部骨折手術：112 h內手術（1）術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術后 624 h開始應用。（3）術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監(jiān)測，國際標準化比值（INR）應維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2手術延遲建議自入院之日開始到手術12 h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風險的全髖/膝關節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防

9、，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯(lián)合預防。,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（三）VTE開始預防的時間和時限骨科大手術圍手術期VTE的高發(fā)期是術后1224 h，預防應盡早進行，但越接近手術進行藥物預防發(fā)生出血并發(fā)癥的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應當權衡風險與獲益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達 4 周，術后VTE的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長。,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（三）VTE開始預防的時間和時限1骨科大手術DVT開始預防的時間（1）LMWH預防可于術前或術后開始；（

10、2）磺達肝癸鈉預防可于術后6-24小時開始；（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。2預防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天；,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（四）骨科大手術圍手術期DVT預防1應用華法林患者的圍手術期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫 (AF)等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者（1）在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預防。（2）對于術前停用華法林或術前1-2天I

11、NR仍高（ 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關科室科會診。,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術DVT具體預防方案,（四）骨科大手術圍手術期DVT預防2接受抗血小板治療患者的圍手術期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用；（2）建議術后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,表3. 凝血十因子抑制劑主要療效指標的網(wǎng)絡Meta分析結果,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,表4. 凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網(wǎng)絡Meta分析結果,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,王虎骨科 汕大附一,骨科大手術抗凝新進展,Thank You !,