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1、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略王虎主任醫(yī)師汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略概述概述1VTE危險因素危險因素2預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施3骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案4wbj王虎骨科汕大附一概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見

2、，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。wbj王虎骨科汕大附一概述（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE（表1）。表1骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）注：THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)手手術(shù)術(shù)方法方法DVT總發(fā)總發(fā)生率生率下肢近端下肢近端DVT發(fā)發(fā)生率生率PTE總發(fā)總發(fā)生率生率致命性致命性PTE發(fā)發(fā)生率

3、生率THRTKRHFS425741854660183652223300.928.01.510.03.011.00.12.00.11.72.57.5wbj王虎骨科汕大附一概述我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實(shí)）也很高。在一項(xiàng)亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%（16/52），預(yù)防組為11.8%（8/68）（P0.05）。wbj王虎骨科汕大附一VTE危險因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血

4、液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險分度情況見表2。wbj王虎骨科汕大附一VTE危險因素表2骨科手術(shù)患者VTE的危險分度指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等危危險險度度判斷指判斷指標(biāo)標(biāo)低度危險手術(shù)時間30min，40歲，無其他危險因素；中度危險手術(shù)時間30m

5、in，4060歲，無危險因素；手術(shù)時間30min，有危險因素；手術(shù)時間30min，40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間30min，60歲，有危險因素；手術(shù)時間30min，4060歲，有危險因素；極高度危險骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時間30min，40歲，有多項(xiàng)危險因素；wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸

6、及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺

7、水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。藥物預(yù)防普通肝素VitK拮抗劑Xa因子抑制劑低分子肝素wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板

8、計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施維生素K拮抗劑用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.03.0；INR3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。Xa因子抑制劑因子抑制劑間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，

9、是高度選擇性Xa因子間接抑制劑直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施wbj王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對禁忌證：近期活動后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；孕婦禁用華法林；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20，000/uL。(2)相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害/腫物；血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,0

10、00/uL；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：1手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后624h開始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也

11、不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（二）髖部骨折手術(shù)：112h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后624h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

12、2手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后1224h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝

13、預(yù)防時限更長。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時間和時限1骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時開始；（3）物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2預(yù)防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時間延長至10-35天；wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防1應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法林

14、治療的患者：VTE高風(fēng)險患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2mg)，以便調(diào)整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防2接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；（2）建議術(shù)后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3接受抗血栓治療的患者的急

15、診手術(shù)圍手術(shù)期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量(2.5to5.0mg)維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展Betrixaban1.38(0.414.27,p=0.14)Darexaban1.41(0.543.74,p=0.06)1.03(0.512.04,p=0.06)Enoxaparin2.00(0.517.93,p=0.06)1.48(0.444.56,p=0.11)1.45(0.543.53,p=0.05)Edoxaban2.48

16、(0.797.54,p=0.00)1.84(0.734.51,p=0.00)1.78(1.013.16,p=0.00)1.24(0.433.81,p=0.16)Apixaban3.20(1.109.42,p=0.00)2.33(1.015.35,p=0.00)2.27(1.403.55,p=0.00)1.57(0.594.85,p=0.05)1.28(0.622.65,p=0.02)Rivaroxaban表表3.凝血十因子抑制凝血十因子抑制劑劑主要主要療療效指效指標(biāo)標(biāo)的網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)絡(luò)Meta分析分析結(jié)結(jié)果果wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展Rivaroxaban0.69(0.291.58,

17、p=0.03)Apixaban0.58(0.191.82,p=0.16)0.85(0.252.75,p=0.18)Edoxaban0.41(0.170.92,p=0.03)0.59(0.231.49,p=0.06)0.69(0.212.40,p=0.21)Darexaban0.41(0.240.67,p=0.00)0.60(0.311.19,p=0.00)0.71(0.261.98,p=0.10)1.02(0.532.05,p=0.00)Enoxaparin0.30(0.100.95,p=0.16)0.44(0.141.44,p=0.18)0.53(0.132.07,p=0.28)0.74(0.232.55,p=0.21)0.73(0.272.03,p=0.10)Betrixaban表表4.凝血十因子抑制凝血十因子抑制劑劑主要安全性指主要安全性指標(biāo)標(biāo)的網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)絡(luò)Meta分析分析結(jié)結(jié)果果wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展wbj王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進(jìn)展