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1、小兒呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)小兒呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)河南省人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院PICU 史長松史長松機械通氣是當代急診醫(yī)學的重要內(nèi)容和機械通氣是當代急診醫(yī)學的重要內(nèi)容和ICUICU的主要的主要任務之一。任務之一。機械通氣是一項復雜而有一定危險性的治療措施，機械通氣是一項復雜而有一定危險性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當會產(chǎn)生各種嚴重需投入大量人力物力，使用不當會產(chǎn)生各種嚴重并發(fā)癥。并發(fā)癥。目前主張早用，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺目前主張早用，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時機。驟停，喪失搶救時機。村民自制村民自制“山寨呼吸機山寨呼吸機”維系維系1515歲少女生命歲少女生命完全控制通

2、氣完全控制通氣 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 機械通氣模式機械通氣模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV機械通氣參數(shù)的選擇機械通氣參數(shù)的選擇3N2L3N2L原則：原則：3N:3N:正常頻率，正常正常頻率，正常VTVT，正常，正常I I：E E比比2L:2L:低壓力，低氧濃度低壓力，低氧濃度維持維持PaOPaO2 2(60mmHg-90mmHg)(60mmHg-90mmHg)兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是新生兒。新生兒。1.氧濃度（氧濃度（FiOFiO2 2）2.容量參數(shù)：容量參數(shù)：氣體流速（氣體流速（Fl

3、owFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮氣量（潮氣量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）每分通氣量（每分通氣量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.壓力參數(shù)：壓力參數(shù)：吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIPPIP）吸氣未正壓吸氣未正壓(PEEP)(PEEP)平均氣道壓（平均氣道壓（MAPMAP）同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度 4.時間參數(shù)時間參數(shù)：通氣頻率通氣頻率(Rate)(Rate)吸氣時間（吸氣時間（ITIT）呼氣時間呼氣時間 （ETET）5.吸氣溫度吸氣溫度機械通氣參數(shù)的選擇機械通氣參數(shù)的選擇氧濃度（氧濃度（F

4、iOFiO2 2）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療因此通氣治療目的目的FiOFiO2 2應盡可能地低。應盡可能地低。FiOFiO2 2應設置使應設置使PaOPaO2 2為為60-90 mmHg(60-90 mmHg(新生兒新生兒)而嬰幼兒為而嬰幼兒為98mmHg(98mmHg(最高限值最高限值)。PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg對新生兒是正常的對新生兒是正常的PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.機械通氣參數(shù)的選擇機械通氣參數(shù)的選擇FiOFiO2 2心肺復蘇

5、心肺復蘇100%30 min 80%12 h 55%長期長期 無呼吸系統(tǒng)病變無呼吸系統(tǒng)病變40%呼吸系統(tǒng)病變呼吸系統(tǒng)病變40%-80%容量參數(shù)容量參數(shù)氣體流速（氣體流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒流速流速(L/(L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無套囊導無套囊導管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波動不超過波動不超過0.2kPa0.2kPa。定壓呼吸。定

6、壓呼吸機流量實用值為理論值機流量實用值為理論值1 1倍。倍。CPAP即持續(xù)正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure)n呼出氣潮氣量呼出氣潮氣量兒兒 童童:6-8 m1/kg:6-8 m1/kg新生兒新生兒:6-8 m1/kg:6-8 m1/kg早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒:8-10 m1/kg:8-10 m1/kgn一般選擇一般選擇101015m1/kg(15m1/kg(考慮機械死腔或漏氣考慮機械死腔或漏氣)nVTVT的的1/31/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量為解剖死腔氣量,2/3,2/3在在肺內(nèi)完成氣體交換肺內(nèi)完成氣體交換.n小嬰兒一般不用

7、帶囊的氣道插管小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免，漏氣大漏氣在所難免，漏氣大于于20%20%考慮換管考慮換管,或改為定壓通氣或改為定壓通氣.潮氣量（潮氣量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）使氣道峰壓不超過35cmH2O，吸氣平臺壓不超過30cmH20每分通氣量（每分通氣量（minute ventilation，MV）MV=VT R較單用較單用VT全面全面新生兒新生兒:150-250ml/分分幼兒幼兒:800-1200ml/分分每分肺泡通氣量每分肺泡通氣量:一般無此設定一般無此設定,理論上進入和排出的理論上進入和排出的VT和和MV是一樣的是一樣的容量參數(shù)容量參

8、數(shù)壓力參數(shù)壓力參數(shù)吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIPPIP）：）：正常正常 10-20cmH10-20cmH2 2O O新生兒新生兒 10-15cmH10-15cmH2 2O O（輕）（輕）20-2520-25cmHcmH2 2O O（重）（重）輕度病變輕度病變 20-2520-25cmHcmH2 2O O 中度病變中度病變 25-30 25-30cmHcmH2 2O O 嚴重病變嚴重病變 3030cmHcmH2 2O O通過觀察胸廓起伏幅度來判斷通過觀察胸廓起伏幅度來判斷n基線壓基線壓(baseline pressure):(baseline pressure):在呼氣相時的最低氣道壓力水平在呼氣相

9、時的最低氣道壓力水平,無無PEEPPEEP時等于時等于大氣壓大氣壓,有有PEEPPEEP時高于大氣壓時高于大氣壓.n平臺壓或停頓壓平臺壓或停頓壓(plateau pressure,pause(plateau pressure,pause pressure):pressure):指在吸氣相后半期指在吸氣相后半期,壓力達到最后維持的一段時壓力達到最后維持的一段時間間,使管道壓等于或低于使管道壓等于或低于PIP.PIP.壓力參數(shù)壓力參數(shù)肺過度膨張的后果是容積傷肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病

10、 PIP不應超過不應超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應以更改吸氣壓力應以2 cmH2O 為一個臺階為一個臺階.壓力波型的調(diào)節(jié)壓力波型的調(diào)節(jié):方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,既要使肺泡打開既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊壓力參數(shù)壓力參數(shù)PIPPIP不能太高！不能太高！呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)PEEPPEEP就就是是基基線線壓壓大大于于大大氣氣壓壓的的壓壓力力水水平平,PEEP,PEEP不不是是指指整整個個呼呼氣氣相相壓壓力力均均維維持持在在該該水水平平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平而是在呼吸末那一時點的壓力水平.nPEE

11、PPEEP可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴張，功能殘氣可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴張，功能殘氣量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要手段之一。手段之一。無呼吸系統(tǒng)病變無呼吸系統(tǒng)病變 2-3 cmH2-3 cmH2 20 0呼吸系統(tǒng)病變呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH4-6 cmH2 20 0 n更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 cmH1-2 cmH2 2O O為宜。為宜。n拔管前拔管前PEEPPEEP推薦最低為推薦最低為2 cmH2 cmH2 2O O。n新生兒一般不主張使用高新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmHPEEP(6-10

12、 cmH2 2O)O)n有有心心肌肌損損害害的的病病兒兒不不能能接接受受並並導導致致肺肺的的過過度度膨張和肺血流灌注的減少。膨張和肺血流灌注的減少。呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)最佳PEEPn對循環(huán)無不良影響對循環(huán)無不良影響n最大的肺順應性最大的肺順應性,最小的肺內(nèi)分流最小的肺內(nèi)分流n最高的氧運輸最高的氧運輸n最低的最低的FIO2時的最小時的最小PEEP呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)平均氣道壓（平均氣道壓（MAPMAP）n此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參道壓是決定

13、氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓吸氣峰壓,I/E,I/E比和比和PEEPPEEP所決定。所決定。nMAPMAP約在約在5-10 cmH5-10 cmH2 2O O之間之間.nMAPMAP應盡可能地低以減少氣壓傷的危險。應盡可能地低以減少氣壓傷的危險。n MAPMAP PIPPIP Ti Ti 十十 PEEPPEEP Te Te Ti Ti 十十 TeTe壓力參數(shù)壓力參數(shù)n平均氣道壓過高平均氣道壓過高 5cmH5cmH2 20 0 健康兒健康兒 20cmH20cmH2 20 0 嚴重肺疾病嚴重肺疾病 15cmH15cmH2 20 0時可致肺損傷和心臟壓迫時可

14、致肺損傷和心臟壓迫n一般應保持在一般應保持在 15cmH7.2，PaCO2維維持于持于5060mmHg是可以受的是可以受的。撤機前準備撤機前準備準備撤機前應改通氣模式為準備撤機前應改通氣模式為SIMVSIMV或或SIMV+PSVSIMV+PSV，逐，逐漸漸降低降低FiO2FiO2至至0.40.4或或RRRR至至6 6minmin。壓力限制通氣者。壓力限制通氣者降低降低PIPPIP、PEEPPEEP至至MAPMAP達到達到3 34cmH2O4cmH2O或容量通氣者或容量通氣者下降下降FiO2FiO2及及RRRR達到上述水平時達到上述水平時(如有監(jiān)測如有監(jiān)測VtVt，應達，應達到到5mL5mLkg)kg)，病情穩(wěn)定、自主呼吸有力、血氣正，病情穩(wěn)定、自主呼吸有力、血氣正常時即可撤機。常時即可撤機。應用應用PSVPSV者者降低降低FiO2FiO2及及RRRR同時逐漸降低同時逐漸降低PSVPSV至至5 56cmH2O6cmH2O后撤機。后撤機。