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1、南方醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室南方醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室聶聶 軍軍病病 例例 對(duì)對(duì) 照照 研研 究究選擇患某種疾病和未患某種疾病的人群為研選擇患某種疾病和未患某種疾病的人群為研究對(duì)象，分別調(diào)查并比較其既往暴露于某個(gè)究對(duì)象，分別調(diào)查并比較其既往暴露于某個(gè)（或某些）研究因素的情況及程度，以判斷（或某些）研究因素的情況及程度，以判斷暴露于研究因素與某疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)暴露于研究因素與某疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的分析流行病學(xué)研究方法。程度大小的分析流行病學(xué)研究方法。患有研究疾病的人群稱為病例組，未患所研患有研究疾病的人群稱為病例組，未患所研究疾病的人群稱為對(duì)照組。究疾病的人群稱為對(duì)照組。一、概念（定

2、義）一、概念（定義）病例對(duì)照研究有以下基本特點(diǎn)：病例對(duì)照研究有以下基本特點(diǎn)：1.1.屬觀察法屬觀察法2.2.有比較組有比較組3.3.由果及因由果及因4.4.不能確定暴露與疾病的因果關(guān)系不能確定暴露與疾病的因果關(guān)系一、概念（定義）一、概念（定義）1 1按研究目的分：按研究目的分：探索性的病例對(duì)照研究探索性的病例對(duì)照研究檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究在探索性病例對(duì)照研檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究在探索性病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上，對(duì)它提出的一個(gè)或幾個(gè)主究的基礎(chǔ)上，對(duì)它提出的一個(gè)或幾個(gè)主要的的病因因素，做進(jìn)一步的調(diào)查。設(shè)要的的病因因素，做進(jìn)一步的調(diào)查。設(shè)計(jì)上需要作很多的規(guī)定和限制計(jì)上需要作很多的規(guī)定和限制二、種類二、種類2 2

3、按選用對(duì)照的方法按選用對(duì)照的方法病例與對(duì)照不匹配：也叫成組對(duì)照的病例對(duì)照研究，病例與對(duì)照不匹配：也叫成組對(duì)照的病例對(duì)照研究，即一組病例與一組或多組對(duì)照為研究對(duì)象，病例即一組病例與一組或多組對(duì)照為研究對(duì)象，病例與對(duì)照組的人數(shù)不一定完全相等。與對(duì)照組的人數(shù)不一定完全相等。病例與對(duì)照匹配：也叫配比或配對(duì)對(duì)照。即一個(gè)病病例與對(duì)照匹配：也叫配比或配對(duì)對(duì)照。即一個(gè)病例選一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照組成對(duì)子的病例對(duì)照研究。例選一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照組成對(duì)子的病例對(duì)照研究。配對(duì)要求病例和對(duì)照在某些特征上一致，目的是配對(duì)要求病例和對(duì)照在某些特征上一致，目的是解除這些特征對(duì)研究的干擾。解除這些特征對(duì)研究的干擾。二、種類二、種類使用配比

4、法時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：使用配比法時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1 1）可疑致病因素或有研究?jī)r(jià)值的因素不能用作）可疑致病因素或有研究?jī)r(jià)值的因素不能用作配比因素；配比因素；2 2）配比可采用）配比可采用1 1：1111：M M，但不宜超過(guò)，但不宜超過(guò)1 1：4 4。3 3）配比因素過(guò)多將使尋找對(duì)照的難度加大，并）配比因素過(guò)多將使尋找對(duì)照的難度加大，并可產(chǎn)生配比過(guò)頭可產(chǎn)生配比過(guò)頭二、種類二、種類三、研究方法三、研究方法1 1來(lái)源：來(lái)源：人群普查時(shí)查出來(lái)的全部病例或樣本，人群普查時(shí)查出來(lái)的全部病例或樣本，通常說(shuō)的一個(gè)社區(qū)的病例（社基）通常說(shuō)的一個(gè)社區(qū)的病例（社基）來(lái)自醫(yī)院門(mén)診或住院的病例（醫(yī)基）來(lái)自醫(yī)院門(mén)診

5、或住院的病例（醫(yī)基）（一）病例的來(lái)源和選擇（一）病例的來(lái)源和選擇2 2選擇病例的要求：選擇病例的要求：（1 1）診斷正確可靠（國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一）診斷正確可靠（國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一）（2 2）應(yīng)選擇新病例）應(yīng)選擇新病例（3 3）病例必須具有暴露于調(diào)查因素的可能性）病例必須具有暴露于調(diào)查因素的可能性三、研究方法三、研究方法1 1來(lái)源：來(lái)源：同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例。同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例。病例的鄰居或同一居委會(huì)、住宅區(qū)的健康人或非病例的鄰居或同一居委會(huì)、住宅區(qū)的健康人或非該疾病病例。該疾病病例。社區(qū)人口的非病例或健康人群的抽樣。社區(qū)人口的非病例或健康人群的抽樣。病例的同胞、親

6、戚、同事病例的同胞、親戚、同事三、研究方法三、研究方法（二）對(duì)照的來(lái)源和選擇（二）對(duì)照的來(lái)源和選擇2 2選擇：選擇：（1 1）可比性）可比性（2 2）不患有與研究因子有關(guān)疾病的患者）不患有與研究因子有關(guān)疾病的患者（3 3）選擇多種病人組成對(duì)照組）選擇多種病人組成對(duì)照組（4 4）不能患有研究的疾?。┎荒芑加醒芯康募膊∪?、研究方法三、研究方法主要來(lái)源：主要來(lái)源：調(diào)查結(jié)果；調(diào)查結(jié)果；文獻(xiàn)記錄資料；文獻(xiàn)記錄資料；臨床經(jīng)驗(yàn)和所見(jiàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)和所見(jiàn)。三、研究方法三、研究方法（三）研究因素的選擇（三）研究因素的選擇1 1資料來(lái)源：資料來(lái)源：可以從醫(yī)院的病歷、門(mén)診記錄、疾病登記可以從醫(yī)院的病歷、門(mén)診記錄、疾病登

7、記報(bào)告、健康檔案等摘錄報(bào)告、健康檔案等摘錄 檢測(cè)病人的體液標(biāo)本或病人所處的環(huán)境標(biāo)檢測(cè)病人的體液標(biāo)本或病人所處的環(huán)境標(biāo)本（如水、氣、土壤和植物等標(biāo)本）以獲本（如水、氣、土壤和植物等標(biāo)本）以獲得某些客觀資料得某些客觀資料 通過(guò)特殊制訂的調(diào)查表詢問(wèn)或函調(diào)通過(guò)特殊制訂的調(diào)查表詢問(wèn)或函調(diào)三、研究方法三、研究方法（四）研究資料的來(lái)源與收集（四）研究資料的來(lái)源與收集2 2收集資料：收集資料：調(diào)查表質(zhì)量和調(diào)查員質(zhì)量調(diào)查表質(zhì)量和調(diào)查員質(zhì)量 問(wèn)題設(shè)計(jì)為封閉式問(wèn)題設(shè)計(jì)為封閉式 研究因素要有明確的定義并能分級(jí)研究因素要有明確的定義并能分級(jí) 項(xiàng)目中的問(wèn)題要簡(jiǎn)單、明確、易懂項(xiàng)目中的問(wèn)題要簡(jiǎn)單、明確、易懂 涉及個(gè)人生活的敏

8、感項(xiàng)目放在最后調(diào)涉及個(gè)人生活的敏感項(xiàng)目放在最后調(diào) 擬訂后要進(jìn)行小范圍的預(yù)調(diào)和修改擬訂后要進(jìn)行小范圍的預(yù)調(diào)和修改三、研究方法三、研究方法對(duì)調(diào)查員的要求：對(duì)調(diào)查員的要求：對(duì)調(diào)查表的使用要非常熟練和清楚對(duì)調(diào)查表的使用要非常熟練和清楚 要有一定的文化修養(yǎng)，熱情靈活要有一定的文化修養(yǎng)，熱情靈活 要有良好的職業(yè)道德要有良好的職業(yè)道德 嚴(yán)守調(diào)查秘密。嚴(yán)守調(diào)查秘密。三、研究方法三、研究方法3 3資料的質(zhì)量控制資料的質(zhì)量控制除培訓(xùn)調(diào)查員，尚可采用以下方法：除培訓(xùn)調(diào)查員，尚可采用以下方法：調(diào)查病例和對(duì)照同時(shí)進(jìn)行（穿插進(jìn)行），以調(diào)查病例和對(duì)照同時(shí)進(jìn)行（穿插進(jìn)行），以排除因不可知的時(shí)間因素對(duì)調(diào)查資料的影響排除因不可知

9、的時(shí)間因素對(duì)調(diào)查資料的影響 從獲得的調(diào)查表中，抽取部分（約從獲得的調(diào)查表中，抽取部分（約10%-10%-20%20%）再重新調(diào)查并比較兩次結(jié)果的符合率）再重新調(diào)查并比較兩次結(jié)果的符合率 采用盲法調(diào)查采用盲法調(diào)查三、研究方法三、研究方法（一）意義（一）意義（二）方法和有關(guān)數(shù)據(jù)（參數(shù)）（二）方法和有關(guān)數(shù)據(jù)（參數(shù)）四、樣本含量的估計(jì)四、樣本含量的估計(jì)方法：查表法，公式法，累積法方法：查表法，公式法，累積法有關(guān)參數(shù)：有關(guān)參數(shù)：1 1研究因素在對(duì)照人群估計(jì)暴露率（研究因素在對(duì)照人群估計(jì)暴露率（P0P0）和病例組中）和病例組中暴露率（暴露率（P1P1）2 2估計(jì)的研究因素引起的相對(duì)危險(xiǎn)度，或比值比。估計(jì)的

10、研究因素引起的相對(duì)危險(xiǎn)度，或比值比。3 3希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平4 4希望達(dá)到檢驗(yàn)把握度：即希望達(dá)到檢驗(yàn)把握度：即1-1-，是假設(shè)的假陰性是假設(shè)的假陰性錯(cuò)誤概率。錯(cuò)誤概率。1 1選擇偏性：選擇的研究對(duì)象不能代表總體選擇偏性：選擇的研究對(duì)象不能代表總體而產(chǎn)生，主要是入院率偏性而產(chǎn)生，主要是入院率偏性 合理選擇病例和對(duì)照，最好是總體人群中合理選擇病例和對(duì)照，最好是總體人群中符合標(biāo)準(zhǔn)的全部病例為研究對(duì)象。如果選符合標(biāo)準(zhǔn)的全部病例為研究對(duì)象。如果選用醫(yī)院病例可以從多個(gè)醫(yī)院選用醫(yī)院病例可以從多個(gè)醫(yī)院選五、常見(jiàn)偏性和控制方法五、常見(jiàn)偏性和控制方法2 2信息偏性：也稱觀察偏性，是在

11、收集資料階段信息偏性：也稱觀察偏性，是在收集資料階段由于收集信息的方法有缺陷產(chǎn)生的偏性由于收集信息的方法有缺陷產(chǎn)生的偏性 回憶偏性：回憶的有信息越久遠(yuǎn)記憶越不清楚?；貞浧裕夯貞浀挠行畔⒃骄眠h(yuǎn)記憶越不清楚。此外，回憶也容易受后來(lái)發(fā)病的影響，使回憶此外，回憶也容易受后來(lái)發(fā)病的影響，使回憶更多的集中在患者自認(rèn)為同疾病有關(guān)的一些因更多的集中在患者自認(rèn)為同疾病有關(guān)的一些因素上。素上?？刂疲哼x用新病例；客觀對(duì)待有關(guān)的研究因素；控制：選用新病例；客觀對(duì)待有關(guān)的研究因素；反復(fù)核對(duì)核實(shí)調(diào)查所得的資料反復(fù)核對(duì)核實(shí)調(diào)查所得的資料五、常見(jiàn)偏性和控制方法五、常見(jiàn)偏性和控制方法錯(cuò)分偏性：包括病例和對(duì)照的錯(cuò)分，是病例組錯(cuò)

12、分偏性：包括病例和對(duì)照的錯(cuò)分，是病例組中包括了非病例，而對(duì)照組中包括了病例而產(chǎn)中包括了非病例，而對(duì)照組中包括了病例而產(chǎn)生的偏性，生的偏性，避免的方法是制定統(tǒng)一、權(quán)威、特異、可避免的方法是制定統(tǒng)一、權(quán)威、特異、可信的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且病例和對(duì)照都要經(jīng)統(tǒng)一的信的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且病例和對(duì)照都要經(jīng)統(tǒng)一的診斷程序和過(guò)程進(jìn)行診斷。診斷程序和過(guò)程進(jìn)行診斷。五、常見(jiàn)偏性和控制方法五、常見(jiàn)偏性和控制方法調(diào)查偏性：調(diào)查病例與對(duì)照組時(shí)，兩者的調(diào)查環(huán)調(diào)查偏性：調(diào)查病例與對(duì)照組時(shí)，兩者的調(diào)查環(huán)境與條件不一致所產(chǎn)生的偏性。實(shí)際上就是調(diào)查境與條件不一致所產(chǎn)生的偏性。實(shí)際上就是調(diào)查員科學(xué)性不夠所造成的偏性。員科學(xué)性不夠所造成的偏性

13、。調(diào)查偏性產(chǎn)生的主要原由：兩人調(diào)查，對(duì)照和病調(diào)查偏性產(chǎn)生的主要原由：兩人調(diào)查，對(duì)照和病例認(rèn)真度不一，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，調(diào)查方法不一，例認(rèn)真度不一，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，調(diào)查方法不一，調(diào)查地點(diǎn)不同調(diào)查地點(diǎn)不同五、常見(jiàn)偏性和控制方法五、常見(jiàn)偏性和控制方法3 3混雜偏性：是由混雜因素造成的偏性?；祀s偏性：是由混雜因素造成的偏性?；祀s因素是指既與研究的疾病有關(guān)，又與被研究混雜因素是指既與研究的疾病有關(guān)，又與被研究的因素有關(guān)的另一類變量，它在研究的過(guò)程是的因素有關(guān)的另一類變量，它在研究的過(guò)程是對(duì)兩組的影響不衡均，不好確定其對(duì)研究結(jié)果對(duì)兩組的影響不衡均，不好確定其對(duì)研究結(jié)果造成的影響。造成的影響。最常見(jiàn)的混雜因素有年

14、齡、性別等最常見(jiàn)的混雜因素有年齡、性別等控制方法：控制方法：配對(duì)；配對(duì)；分層分析；分層分析；多元分析。多元分析。五、常見(jiàn)偏性和控制方法五、常見(jiàn)偏性和控制方法（一）資料的整理（一）資料的整理1 1復(fù)核原始資料：要對(duì)調(diào)查所得來(lái)的資料進(jìn)行復(fù)核原始資料：要對(duì)調(diào)查所得來(lái)的資料進(jìn)行檢查，并核對(duì)資料，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)齊缺少的檢查，并核對(duì)資料，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)齊缺少的項(xiàng)目，復(fù)核過(guò)程既是一個(gè)使資料完整、可靠項(xiàng)目，復(fù)核過(guò)程既是一個(gè)使資料完整、可靠的過(guò)程，也是研究者熟悉資料的過(guò)程。的過(guò)程，也是研究者熟悉資料的過(guò)程。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析2 2資料的整理：對(duì)資料進(jìn)行復(fù)核之后就要對(duì)資資料的整理：對(duì)資料進(jìn)行

15、復(fù)核之后就要對(duì)資料進(jìn)行整理，病例對(duì)照研究資料的整理一般料進(jìn)行整理，病例對(duì)照研究資料的整理一般是對(duì)資料中的有關(guān)信息進(jìn)行編碼，建立計(jì)算是對(duì)資料中的有關(guān)信息進(jìn)行編碼，建立計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，將有關(guān)的研究因素錄入計(jì)算機(jī)，機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，將有關(guān)的研究因素錄入計(jì)算機(jī)，通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行有關(guān)的數(shù)據(jù)處理。常用的計(jì)通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行有關(guān)的數(shù)據(jù)處理。常用的計(jì)算機(jī)軟件如算機(jī)軟件如SPSSSPSS等。等。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析（二）資料的分析（二）資料的分析1 1均衡性試驗(yàn)：均衡性檢驗(yàn)實(shí)際上是分析兩均衡性試驗(yàn)：均衡性檢驗(yàn)實(shí)際上是分析兩組之間是否可比。檢驗(yàn)的主要特征有年齡、組之間是否可比。檢驗(yàn)的主要特征有年齡、性別、

16、職業(yè)、文化程度、民族等。性別、職業(yè)、文化程度、民族等。2 2研究因素的分析研究因素的分析六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析確定研究因素與疾病是否有聯(lián)系：比、率確定研究因素與疾病是否有聯(lián)系：比、率分析聯(lián)系的強(qiáng)度：相對(duì)危險(xiǎn)度分析聯(lián)系的強(qiáng)度：相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)(RR)、比值比、比值比(OR)(OR)可信限估計(jì)：可信限估計(jì)：OROR的可信限應(yīng)該不包括的可信限應(yīng)該不包括1 1。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析OROR值不同范圍表明不同程度危險(xiǎn)性值不同范圍表明不同程度危險(xiǎn)性0-0.3 0-0.3 高度有益高度有益0.4-0.5 0.4-0.5 中度有益中度有益0.6-0.8 0.6-

17、0.8 低度有益低度有益1.2-1.6 1.2-1.6 低度有害低度有害1.7-2.5 1.7-2.5 中度有害中度有害 2.5 2.5 高度有害高度有害當(dāng)當(dāng)OROR1 1時(shí)它是保護(hù)因素，時(shí)它是保護(hù)因素，稱為稱為“負(fù)關(guān)聯(lián)負(fù)關(guān)聯(lián)”當(dāng)當(dāng)OROR1 1時(shí)表示暴露與疾病時(shí)表示暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)無(wú)關(guān)聯(lián)當(dāng)當(dāng)OROR1 1時(shí)它是危險(xiǎn)因素，時(shí)它是危險(xiǎn)因素，稱為稱為“正關(guān)聯(lián)正關(guān)聯(lián)”相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度=暴露組發(fā)病率暴露組發(fā)病率/非暴露組發(fā)病率非暴露組發(fā)病率在病例對(duì)照研究中多用在病例對(duì)照研究中多用OROR值代替值代替RRRR值。值。成組資料：成組資料：OR=ad/bc OR=ad/bc 配比資料：配比資料：OR=c

18、/bOR=c/b六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析1）分析模式）分析模式 病例對(duì)照研究成組資料分析模式病例對(duì)照研究成組資料分析模式 暴露史暴露史 病例病例 對(duì)照對(duì)照 合計(jì)合計(jì) 有有 a b a+b 無(wú)無(wú) c d c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d N六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析（2）成組資料的分析）成組資料的分析2）分析研究因素與疾病有無(wú)聯(lián)系：）分析研究因素與疾病有無(wú)聯(lián)系：食管癌患者與對(duì)照的吸煙史比較食管癌患者與對(duì)照的吸煙史比較暴露史暴露史 食管癌患者食管癌患者 對(duì)照對(duì)照 合計(jì)合計(jì) 吸煙吸煙 309(a)208(b)517(n1)不吸煙不吸煙 126(c)243(d)3

19、69(n2)合計(jì)合計(jì) 435(m1)451(m2)886(N)分析研究因素與疾病有無(wú)聯(lián)系用分析研究因素與疾病有無(wú)聯(lián)系用 X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)，X2公式如下：公式如下：X2=（adbc N/2）2N/m1m2n1n2=(309243-126208 886/2)2886/(435451517369)=55.5結(jié)果表明吸煙與食管癌的發(fā)生是有聯(lián)系的。結(jié)果表明吸煙與食管癌的發(fā)生是有聯(lián)系的。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析3 3）分析聯(lián)系的強(qiáng)度：聯(lián)系的強(qiáng)度用）分析聯(lián)系的強(qiáng)度：聯(lián)系的強(qiáng)度用OROR值表示值表示OR=ad/cb=(309243)/(208126)=2.87OR=ad/cb=(309243

20、)/(208126)=2.87 結(jié)果：吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的結(jié)果：吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.872.87倍倍4 4）估計(jì)）估計(jì)OROR值的可信限：值的可信限：OR95%OR95%可信限可信限=OR=OR（11.96/X211.96/X2）=2.87=2.87（1111。96/55.596/55.5）=2.183.78=2.183.78通過(guò)上述分析，可以得到如下結(jié)論：吸煙與食管癌通過(guò)上述分析，可以得到如下結(jié)論：吸煙與食管癌的發(fā)生有聯(lián)系，而且吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)是不吸煙的發(fā)生有聯(lián)系，而且吸煙者發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)是不吸煙者的者的2.872.87倍，其倍，其95%95%的可

21、信范圍在的可信范圍在2.183.782.183.78間。間。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析1 1）分析模式）分析模式 1111配比病例對(duì)照研究資料分析模式配比病例對(duì)照研究資料分析模式 對(duì)照對(duì)照 病例病例 有暴露有暴露 無(wú)暴露無(wú)暴露有暴露有暴露 a b a b無(wú)暴露無(wú)暴露 c d c d六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析（3 3）配比資料的分析）配比資料的分析2 2）分析研究因素與疾病的發(fā)生有無(wú)聯(lián)系）分析研究因素與疾病的發(fā)生有無(wú)聯(lián)系 西安西安9393對(duì)男性食管癌與對(duì)照吸煙史比較對(duì)男性食管癌與對(duì)照吸煙史比較對(duì)照對(duì)照 病例病例 有暴露有暴露 無(wú)暴露無(wú)暴露有暴露有暴露 5555（a a）6(b)6(b)無(wú)暴露無(wú)暴露 26(c)6(d)26(c)6(d)用配對(duì)用配對(duì)X X2 2公式檢驗(yàn)研究因素在兩組間是否有差別公式檢驗(yàn)研究因素在兩組間是否有差別X X2 2=（b-c-1b-c-1）2 2/(b+c)=(6-261)/(b+c)=(6-261)2 2/(6+26)=11.28/(6+26)=11.28結(jié)果表明研究因素與食管癌的發(fā)生是有關(guān)系的。結(jié)果表明研究因素與食管癌的發(fā)生是有關(guān)系的。六、資料整理與結(jié)果分析六、資料整理與結(jié)果分析