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1、第十一章第十一章 異位妊娠異位妊娠 受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。（宮外孕）娠。（宮外孕）依受精卵著床的部位不同分為：輸卵依受精卵著床的部位不同分為：輸卵管妊娠管妊娠95%、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠。帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠。是常見急腹癥之一，發(fā)病率是常見急腹癥之一，發(fā)病率1/100，孕，孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。產(chǎn)婦主要死亡原因之一。第一節(jié)第一節(jié) 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 發(fā)生率依次為壺腹部發(fā)生率依次為壺腹部78%、峽部、峽部12%、傘部傘部5%、間質(zhì)部、間質(zhì)部23%。病因：病因：1、輸卵管炎癥、輸

2、卵管炎癥 黏膜炎黏膜炎(淋菌和淋菌和CT）和和周圍炎（流產(chǎn)和分娩后）周圍炎（流產(chǎn)和分娩后）2、輸卵管手術(shù)史、輸卵管手術(shù)史 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 4、輔助生殖技術(shù)、輔助生殖技術(shù) 5、避孕失敗、避孕失敗 IUD避孕失敗避孕失敗 6、其他、其他 子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，壓迫輸卵管，造成管腔通而內(nèi)膜異位癥，壓迫輸卵管，造成管腔通而不暢。不暢。病理病理 1、輸卵管妊娠的特點、輸卵管妊娠的特點 （1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：孕）輸卵管妊娠流產(chǎn)：孕812周壺腹部的周壺腹部的妊娠，孕卵植入黏膜皺襞內(nèi)因蛻膜形成不完整，妊娠，孕卵植入黏膜皺襞內(nèi)因蛻膜形

3、成不完整，孕囊向管腔突出，突破包膜而出血囊胚與管壁分孕囊向管腔突出，突破包膜而出血囊胚與管壁分離，形成完全和不完全流產(chǎn)。離，形成完全和不完全流產(chǎn)。（2）輸卵管妊娠破裂多見于）輸卵管妊娠破裂多見于6周左右峽部，周左右峽部，絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜穿破漿膜。肌層絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜穿破漿膜。肌層血管豐富短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血。囊胚可血管豐富短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血。囊胚可從破口排出，繼續(xù)妊娠或被吸收或形成包塊、鈣從破口排出，繼續(xù)妊娠或被吸收或形成包塊、鈣化?；?。間質(zhì)部妊娠破裂發(fā)生在間質(zhì)部妊娠破裂發(fā)生在1216周因肌層較厚血周因肌層較厚血運豐富，破裂尤如子宮破裂，癥狀極嚴重。運豐富

4、，破裂尤如子宮破裂，癥狀極嚴重。（3）陳舊性宮外孕）陳舊性宮外孕：流產(chǎn)或破裂出血形成盆：流產(chǎn)或破裂出血形成盆腔血腫，機化變硬并與周圍組織粘連。腔血腫，機化變硬并與周圍組織粘連。（4）繼發(fā)腹腔妊娠）繼發(fā)腹腔妊娠 2、子宮的變化、子宮的變化 和正常妊娠一樣，在和正常妊娠一樣，在HCG的的作用下，出現(xiàn)停經(jīng)、子宮增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻作用下，出現(xiàn)停經(jīng)、子宮增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。胚胎膜反應。胚胎 死亡死亡HCG蛻膜自管壁完整剝離排蛻膜自管壁完整剝離排出三角形管型。內(nèi)膜病理可見出三角形管型。內(nèi)膜病理可見A-S反應、增生期改反應、增生期改變。變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與著床的部位、流產(chǎn)或破裂及出血的多少與著

5、床的部位、流產(chǎn)或破裂及出血的多少長短有關(guān)。典型的癥狀為腹痛及陰道流血。長短有關(guān)。典型的癥狀為腹痛及陰道流血。1、癥狀、癥狀 （1）停經(jīng)：多有）停經(jīng)：多有68周，周，20%30%無停無停經(jīng)，誤認為月經(jīng)。經(jīng)，誤認為月經(jīng)。（2）腹痛：流產(chǎn)或破裂前一側(cè)下腹部的）腹痛：流產(chǎn)或破裂前一側(cè)下腹部的隱痛或酸脹感，流產(chǎn)或破裂后撕裂樣疼痛伴惡隱痛或酸脹感，流產(chǎn)或破裂后撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐，肛門墜感，血液流向全腹引起全腹心、嘔吐，肛門墜感，血液流向全腹引起全腹肩及胸部痛。肩及胸部痛。（3）陰道流血：胚胎死亡后，少量不規(guī)則）陰道流血：胚胎死亡后，少量不規(guī)則流血。流血。（4）暈厥與休克：由于出血及劇烈腹痛，）暈厥與休

6、克：由于出血及劇烈腹痛，輕者暈厥重者休克。休克與出血量不成正比。輕者暈厥重者休克。休克與出血量不成正比。（5）腹部包塊：血液凝固與周圍組織器官）腹部包塊：血液凝固與周圍組織器官粘連形成。粘連形成。2、體征、體征 （1）一般情況：貧血和休克）一般情況：貧血和休克 （2）腹部檢查：下腹壓痛反跳痛，出血多）腹部檢查：下腹壓痛反跳痛，出血多 時可叩診有移動性濁音，下腹部包塊。時可叩診有移動性濁音，下腹部包塊。（3）盆腔檢查：未破裂子宮稍大、軟，脹）盆腔檢查：未破裂子宮稍大、軟，脹大的輸卵管壓痛。流產(chǎn)或破裂時，穹隆飽滿觸大的輸卵管壓痛。流產(chǎn)或破裂時，穹隆飽滿觸痛痛，宮頸舉痛或搖擺痛宮頸舉痛或搖擺痛 子宮

7、大小形狀邊界不清。子宮大小形狀邊界不清。宮旁可觸及不規(guī)則包塊。間質(zhì)部妊娠子宮不對宮旁可觸及不規(guī)則包塊。間質(zhì)部妊娠子宮不對稱。稱。診斷：診斷：早期診斷、流產(chǎn)或破裂后診斷。早期診斷、流產(chǎn)或破裂后診斷。典型的癥狀和體征及必要典型的癥狀和體征及必要 的輔助檢查的輔助檢查 1、HCG -HCG對早期異位妊娠的診斷及保對早期異位妊娠的診斷及保守治療的效果評價有重要意義。守治療的效果評價有重要意義。2、超聲診斷、超聲診斷 3、陰道后穹隆穿刺、陰道后穹隆穿刺 簡單可靠簡單可靠 4、腹腔鏡檢查、腹腔鏡檢查 作為診斷的金標準，同時治療。作為診斷的金標準，同時治療。5、子宮內(nèi)膜病理、子宮內(nèi)膜病理 宮腔排出物或刮出物

8、宮腔排出物或刮出物鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)流產(chǎn)流產(chǎn) 各型流產(chǎn)各型流產(chǎn)l急性輸卵管炎急性輸卵管炎 HCG （-）l急性闌尾炎急性闌尾炎 l黃體破裂黃體破裂 HCG（-）l卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療治療1、手術(shù)治療、手術(shù)治療 保守、根治保守、根治適應癥：生命體征不穩(wěn)定，有內(nèi)出血適應癥：生命體征不穩(wěn)定，有內(nèi)出血 診斷不明確診斷不明確 異位妊娠有進展異位妊娠有進展 隨診不可靠隨診不可靠 期待療法或藥物治療禁忌者期待療法或藥物治療禁忌者 （1）根治手術(shù)）根治手術(shù) 內(nèi)出血伴休克，切除內(nèi)出血伴休克，切除輸卵管。輸卵管。（2）保守治療）保守治療 擠壓術(shù)、輸卵管切開取擠壓術(shù)、輸卵管切開取胚、病變節(jié)段切除及斷端吻

9、合。胚、病變節(jié)段切除及斷端吻合。（3）腹腔鏡手術(shù)）腹腔鏡手術(shù) 是近年來治療的主是近年來治療的主要方法。鏡下孕囊吸出注入藥物，或切除。要方法。鏡下孕囊吸出注入藥物，或切除。2、藥物治療、藥物治療 化療、中藥化療、中藥 機制：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，機制：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收免于手術(shù)。使胚胎組織壞死、脫落、吸收免于手術(shù)。化療藥物治療適應癥化療藥物治療適應癥 無藥物治療禁忌；無藥物治療禁忌；輸卵管妊娠無破輸卵管妊娠無破裂或流產(chǎn)；裂或流產(chǎn)；包塊直徑包塊直徑 4CM；-HCG 2000U/L；無明顯內(nèi)出血。無明顯內(nèi)出血。MTX局部或全身用藥，動態(tài)觀察局部或全身用藥，動態(tài)觀察-HCG變化。變化。中藥治療中藥治療 活血化淤、消癥為治則?；钛?、消癥為治則。3、期待療法、期待療法3、期待療法、期待療法 適應于：適應于：疼痛輕微，出血少；疼痛輕微，出血少；隨診可靠；隨診可靠；無破裂的證據(jù)；無破裂的證據(jù)；-HCG 1000U/L，且繼續(xù)下降；，且繼續(xù)下降；包塊包塊 3CM；無腹腔內(nèi)出血。無腹腔內(nèi)出血。期待過程中監(jiān)測期待過程中監(jiān)測B超和超和 HCG變化。變化。祝祝 身體健康身體健康 學習進步學習進步 謝謝謝謝