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1、臨床護理服務全過程主要內容臨床護理服務全過程14項解讀（以腦出血個案為例）護士的重點工作小結建立臨床護理服務全過程背景建立臨床護理服務全過程背景l(fā)學習思考實踐:l解讀廣東省醫(yī)院臨床護理服務評價指南l結合臨床護理技術規(guī)范(基礎篇)l遵循臨床護理基本原則 臨床護理服務全過程臨床護理服務全過程1414項項內容（內容（8-148-14條）條）l14.7 責任組長或專科護士對計劃（護理重點）評價和核準 l14.8 規(guī)范特殊藥物和治療 深化?？苾群?改善患者結局l14.9 為患者提供立足病情和自理能力的生活護理l14.10 關注安全、療效和心理的全程教育指導l14.11 督導患者康復訓練l14.12 以患

2、者感受為主導改善服務l14.13 落實醫(yī)院感染預防與控制措施l14.14 做好出院隨訪和延續(xù)護理請大家先理解一下腦出血的定義請大家先理解一下腦出血的定義？臨床護理原則貫穿整個護理服務全過程臨床護理原則貫穿整個護理服務全過程入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：患者基本信息：年齡、性別、診斷、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，原則安全、便捷舒適；2.不同病情、病種需求給予針對性安排：3.核對患者身份；4.病情交接、資料交接獲取信息獲取信息接待接待入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：n處理病人、告知病人；n通知醫(yī)生處置處置收集收集n評估病人、病情；n制定計劃記錄交班床頭交班口

3、頭交班其他交班入院患者護入院患者護理理交班交班接待接待新病人五新病人五知道知道物品交接物品交接單下班前核下班前核實入院患者護入院患者護理理醫(yī)學檢查醫(yī)學檢查標本采集標本采集工作重點工作重點及方法及方法獲知病情的內容（獲知病情的內容（1111項）項）生命體征（T、P、R、BP、疼痛）臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能 內環(huán)境：電解質/酸堿/體液平衡（生化檢驗結果、癥狀體征）進食 （關注患者進食的喜好）營養(yǎng)狀態(tài) （營養(yǎng)篩查、BMI指標）排泄 皮膚黏膜 精神 認知 心理狀態(tài) 生活自理能力（ADL）貫穿護士日常工作，貫穿護士日常工作，是護士觀察病情的是護士觀察病情的主要內容，是護士主要內容，是護士掌握

4、病情、提煉病掌握病情、提煉病情（陽性結果），情（陽性結果），報告病情的主線報告病情的主線獲知病情的方法獲知病情的方法p觀察觀察p體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2p量表評分量表評分p體格檢查體格檢查（建議醫(yī)護共同體查建議醫(yī)護共同體查）p護理記錄護理記錄p醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等p交接班，（醫(yī)護）查房交接班，（醫(yī)護）查房本院量表種類本院量表種類1、住院患者跌倒、住院患者跌倒/墜床風險評估護理表墜床風險評估護理表2、Braden壓瘡風險護理單壓瘡風險護理單3、基本生活活動能力（、基本生活活動能力（ADL）量表（）量表（Barthel指數(shù)）指數(shù)）4、疼痛

5、評估量表、疼痛評估量表5、格拉斯哥昏迷評分（、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（、深靜脈血栓（DVT)觀察護理單觀察護理單7、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）報告病情的順序報告病情的順序p姓名、床號、性別、年齡姓名、床號、性別、年齡p入院方式、主要診斷入院方式、主要診斷p主訴及癥狀主訴及癥狀p體征、體格檢查結果體征、體格檢查結果p實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)p量表評估結果量表評估結果p護理問題，潛在并發(fā)癥護理問題，潛在并發(fā)癥p主要治療護理經(jīng)過主要治療護理經(jīng)過p其他：意見和建議其他：意見和建議醫(yī)學檢查：檢查前、檢查中、檢查后標本采集：采集前、采集中、采集后

6、跟蹤反饋：入院患者護入院患者護理理處置處置收集收集入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：含功能檢查、影像學檢查、檢驗學檢查；確保準確、及時、安全完成醫(yī)學檢查醫(yī)學檢查標本采集標本采集含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準確、及時、安全完成查對信息信息責任到人任到人下班前核下班前核實入院患者護入院患者護理理醫(yī)學檢查醫(yī)學檢查標本采集標本采集工作重點工作重點及方法及方法生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺、電解質、進食、排泄、營養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認知、心理、自理等入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：11項評估項評估時機方法時機方法與病人接觸的所有時間；問、聽、看、聞、體查等在最短時間發(fā)現(xiàn)、用

7、數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：及時、動態(tài)、量化及時、動態(tài)、量化 掌握病人所有情況掌握病人所有情況清除病人的分布；進行病人分類觀察 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！病人病人8知道知道病人病人類別工作工作巡巡視病人病人交班流程交班流程入院患者護入院患者護理理病情五病情五清楚清楚護士責任護士責任五步曲五步曲工作重點工作重點及方法及方法在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：及時、動態(tài)、量化及時、動態(tài)、量化 掌握病人所有情況掌握病人所有情況清楚病人的分布；進行病人分類觀察 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！在

8、最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢入院患者護入院患者護理理及時、動態(tài)、量化及時、動態(tài)、量化 掌握病人所有情況掌握病人所有情況與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！執(zhí)行前執(zhí)行前l(fā)執(zhí)行前：審核醫(yī)囑、評估患者l執(zhí)行時：核對、評估、執(zhí)行l(wèi)執(zhí)行后：觀察、預防l了解患者、l掌握藥物作用與相關知識、l了解患者耐受力、適應癥等入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：執(zhí)行前執(zhí)行前 執(zhí)行時執(zhí)行時l詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；l評估病人配合情況l執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！l觀察藥物作用及患者反應l觀察有無細菌耐藥性發(fā)生l觀察確認是否正確執(zhí)行l(wèi)觀察效果l預防不

9、良事件入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：執(zhí)行后執(zhí)行后 執(zhí)行時執(zhí)行時 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！入院患者護入院患者護理理執(zhí)行時執(zhí)行時與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！提出護理問題制定措施關注治療風險P健康問題E引起健康問題的原因S支持健康問題的癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無效 E:與病人昏迷有關 S病人咳嗽反射弱，呼吸道明顯痰鳴音，血氧90%（處理解決問題為主）P有皮膚完整性受損的危險 E與病人昏迷長期臥床有關。（以預防不發(fā)生問題為主）入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：提出護理問題提出護理問題 執(zhí)行時執(zhí)行時詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正

10、確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：制定措施制定措施 執(zhí)行時執(zhí)行時詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！入院患者護入院患者護理理獲取信息：獲取信息：關注治療風險關注治療風險 執(zhí)行時執(zhí)行時詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途

11、徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！明確患者問題護理重點疑難/特殊患者入院患者護入院患者護理理關注治療風險關注治療風險 執(zhí)行時執(zhí)行時詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！l評估病人、l定出護理問題l首次護理記錄單、l護理記錄單、l護囑、l生活護理、l?？谱o理、l臨床路徑入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 確立護理重點確立護理重點詢問過敏史、正確用

12、藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！l護理會診、l修訂護囑入院患者護入院患者護理理疑難疑難/特殊病例特殊病例 確立護理重點確立護理重點詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！時機 方式內容反饋入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 確立護理重點確立護理重點詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史

13、、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 與主管醫(yī)生保持溝通！與主管醫(yī)生保持溝通！每班查房時、跟進病人、提問護士入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 時機時機詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 方式方式護理記錄單、護理會診單、護囑單修訂護囑、使用?？茊稳朐夯颊咦o入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 內容內容詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對

14、；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 反饋反饋高危藥物、血制品、抗生素、腫瘤藥物、抗凝/溶栓藥物、貴重藥物、激素、靜脈營養(yǎng)時機、方法、時間、保存、觀察、并發(fā)癥預防入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 了解特殊藥物了解特殊藥物詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 特殊藥物的影特殊藥物的影響因素響因素介入治療、溶栓治療、化學治療、腸外營養(yǎng)、康復治療、呼吸治療項目、方法、目的、注意事項、護理措施等入院患者護入院患者護理理明

15、確患者問題明確患者問題 特殊治療特殊治療詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 特殊藥物的影特殊藥物的影響因素響因素評估工具評估個體護理入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 特殊治療特殊治療詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 特殊藥物的影特殊藥物的影響因素響因素專業(yè)的觀察能力、生活活動能力評定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功能移動、日常生活活

16、動、家庭社區(qū)工作活動、評估時機、病情/康復、自我護理、接受/學習入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 評估工具評估工具詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 評估評估、責任人因人、因病、因時做什么？做多少？怎么做？誰做？做正確？護理結局？調整/反饋入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 提供個性化護理提供個性化護理詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 評估評估、關鍵時點基本內容有效指導技巧護理程序入院患者護入院患者護理理明確患者問題明確患者問題 提供個性化護理提供個性化護理詢問過敏史、正確用藥、詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行人配合情況、執(zhí)行 評估評估、入院前-入院時-住院期間各種檢查治療護理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知識、心理/行為指導