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1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理支持的護理引言引言引言引言 營養(yǎng)支持是 20世紀醫(yī)學(xué)一大進展黎介壽院士在70年代初引進應(yīng)用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院認識腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用認識腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用 p增加腸道的血液灌注直接滋養(yǎng)p促進腸蠕動p激活腸道免疫系統(tǒng)p刺激 膽汁與胰液的分泌 -胃腸道激素分泌 -淋巴液引流p維護腸粘膜細胞的增殖p降低腸道細菌的過度增長機械屏障機械屏障免疫屏障免疫屏障化學(xué)屏障化學(xué)屏障生物屏障生物屏障引言引言+神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)營養(yǎng)問題由來已久，無論神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生急驟還是緩慢、神經(jīng)功能損害局限還是廣泛、病情較輕還是危重 意識障礙、精神障礙、認知障礙、神經(jīng)源性吞咽障礙、神

2、經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭以及嚴重并發(fā)癥引言引言+神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持治療歷史悠久，早在1790年就有卒中伴吞咽障礙患者鼻胃管喂養(yǎng)的記錄。2008年一項涉及15098例住院患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示：神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.636.6，但接受營養(yǎng)支持的患者僅有9.29.2，其中腸內(nèi)營養(yǎng)2.82.8，腸外營養(yǎng)6.46.4。引言引言+2011年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組成立，并對以往共識進行了詳細的修訂和完善。+同時還編訂了神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）。引言引言+安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵

3、腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵+腸內(nèi)營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)時患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少,而腸內(nèi)營養(yǎng)時患者有選擇權(quán)，當不能耐受時可以拒絕，而為了提高患者的耐受能力，增加用量，應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護理。+黎介壽院士在很多場合都講過：黎介壽院士在很多場合都講過：應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護理。應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護理。因為腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是很關(guān)鍵的一步，如果護理做不好，往往會影響因為腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是很關(guān)鍵的一步，如果護理做不好，往往會影響EN的進行。的進行。如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)如何實施腸內(nèi)營養(yǎng)營營養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)評評估估估估營營養(yǎng)途徑養(yǎng)途徑養(yǎng)途徑

4、養(yǎng)途徑營營養(yǎng)開始養(yǎng)開始養(yǎng)開始養(yǎng)開始時間時間輸輸注方式注方式注方式注方式并并并并發(fā)發(fā)癥癥癥癥監(jiān)測監(jiān)測一、營養(yǎng)支持的評估一、營養(yǎng)支持的評估 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者進食減少或不能進食，部分患者發(fā)病前就已經(jīng)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險。因此有必要進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查以確定進一步的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持方案p 營養(yǎng)風(fēng)險篩查p 胃腸功能 是/否一、營養(yǎng)支持的評估一、營養(yǎng)支持的評估2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2006年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2011年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險篩查篩查(NRS-2002)(NRS-2002)Table 2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病(=需要增加)不存在Score

5、 0正常營養(yǎng)狀況不存在Score 0正常營養(yǎng)需求輕度 Score 13月內(nèi)體重丟失5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度Score 1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手術(shù),中風(fēng),嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重Score 31月內(nèi)體重丟失5%(3月內(nèi)體重丟失15%)或BMI18.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重Score 3頭部損

6、傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者分數(shù):+分數(shù):=總分年齡 如果年齡大于70歲的患者,再增加1分（年齡調(diào)節(jié)分數(shù)）Score 3:患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中,應(yīng)開始實施營養(yǎng) 治療Score 3:每周進行營養(yǎng)的再評估(e.g.擇期大型手術(shù)),預(yù)防性的營養(yǎng)治療是否能規(guī)避患者所處的營養(yǎng)風(fēng)險.胃腸道功能評估胃腸道功能評估+腹脹、嘔吐返流、胃殘留量超過200ml+便秘:連續(xù)三天無排便者+腹瀉:日排稀便次數(shù)超過3次并且200-250g/d+腸鳴音減弱:腸鳴音數(shù)分鐘才聽到一次+腸鳴音消失:持續(xù)聽診3-5分鐘，未聽到腸鳴音二、營養(yǎng)途徑選擇二、營養(yǎng)途徑選擇途徑選擇途徑選擇：u口服u鼻胃管u鼻腸管u胃、空腸造瘺管 二、營養(yǎng)途徑選擇

7、二、營養(yǎng)途徑選擇+鼻胃管：簡便易用、符合生理狀態(tài)。適用于短期喂養(yǎng)（4周）。（A級推薦）+鼻腸管：適用于有反流或誤吸高風(fēng)險患者。（A級推薦）+胃造瘺：長期（4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下選擇。（A級推薦）三、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間三、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間+急性卒中患者發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng) （級推薦）毫升毫升/小時小時滴數(shù)滴數(shù)/分鐘分鐘第一天第一天0-60-6小時小時6-126-12小時小時12-2412-24小時小時50507575100100151525253535第二天第二天0-60-6小時小時6-126-12小時小時10010012512535354040第三天第三天125-150125-

8、15040-5040-50輸注前三天總量輸注前三天總量四、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇四、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇一次性輸注間歇性重力滴注連續(xù)經(jīng)泵輸注輸注方式比較輸注方式比較20優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適應(yīng)證適應(yīng)證一次性輸注一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力間歇性重力 滴注滴注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵連續(xù)經(jīng)泵 輸注輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危重病人及空腸造瘺的患者 感染性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥精神機械性并發(fā)癥精神代謝性并發(fā)癥精神五、腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的監(jiān)測五、腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)

9、癥的監(jiān)測 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥腹瀉腹瀉(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快(3)營養(yǎng)液溫度過低(4)嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥(5)乳糖酶缺乏(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)(7)胰腺疾病、胃腸道疾病 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥腹瀉（稀便3次/d或稀便200g)減慢輸注速度或/和減少輸注總量 予以等滲營養(yǎng)配方 嚴格無菌操作 注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診 斷和治療惡心惡心嘔吐嘔吐要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%20%病人會引起惡心或嘔吐 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥 若滴速過快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢 速度，降低滲透壓對癥處理，如給予止吐劑

10、等便秘便秘(1)脫水(2)糞塊干結(jié)(3)腸麻痹、梗阻 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥 胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥便秘 （0次/3d）加強補充水分 選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他 排便措施營養(yǎng)液配制過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作可造成污染，營養(yǎng)液配制后保存不當（如在室溫下放置時間過長，長時間陽光照射、儲液器封口不嚴等），可致細菌繁殖，導(dǎo)致細菌隨輸注途徑進入體內(nèi)。營養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液被污染 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥營養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，如未用完可在室溫下密封、避光保存12小時未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng)放入4冰箱中，在

11、保質(zhì)期內(nèi)使用。營養(yǎng)液配制過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作可造成污染，輸液管道不是無菌管道系統(tǒng)。滴注容器或滴注容器或滴注容器或滴注容器或管道污染管道污染管道污染管道污染 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥滴注容器或管道污染要求配液時嚴格無菌操作輸液管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)每日更換一次定期進行細菌培養(yǎng)監(jiān)測。主要是老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物過多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸 誤吸誤吸誤吸誤吸吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥控制控制速度速度半臥位半臥位柔軟的喂養(yǎng)管柔軟的喂養(yǎng)管 尖端超過幽門尖端超過幽門 胃內(nèi)殘留胃內(nèi)殘留1

12、00ml150ml 為胃潴留為胃潴留 PEG PEJ 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥p滴注營養(yǎng)液時始終 使床頭抬高3045。感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥+及時檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置，盡量使鼻飼管管端通過幽門進入十二指腸或空腸上端+高危病人應(yīng)采取經(jīng)胃或空腸造口置管，減少營養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，減少吸入性肺炎發(fā)生率。感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥p高滲營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，開始時應(yīng)稀釋營養(yǎng)液，逐漸加量至全量，或輸注速度從20ml/h逐漸增加到足量（約80100ml/h）以滿足機體需要。不要同時增加滴速和濃度，應(yīng)逐步調(diào)整。p在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng)每24小時檢查一次胃潴留情況。對于消化道功能穩(wěn)定的

13、病人，如發(fā)現(xiàn)胃潴留物多于150ml（鼻胃管喂飼）或100ml（胃造口管喂飼），應(yīng)密切觀察，必要時可暫停喂養(yǎng)，對癥處理。經(jīng)經(jīng)經(jīng)經(jīng) 鼻鼻鼻鼻 置置置置 管管管管經(jīng)鼻置管長期放置后可引起鼻冀部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護理，對需長期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口。機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥p注意妥善固定鼻胃（腸）管p確認鼻胃（腸）管管端位置后方可行腸內(nèi)營養(yǎng)p預(yù)防管道堵塞p預(yù)防非計劃性拔管p執(zhí)行無菌操作 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥堵管的原因堵管的原因p注入藥物p選用導(dǎo)管的管徑過細p營養(yǎng)液稠厚p沖洗不充分 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥+連續(xù)輸注時每4小時沖

14、洗導(dǎo)管一次+每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管+導(dǎo)管給藥時藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗堵管的對策堵管的對策 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥+導(dǎo)管輸注不暢的時,用5ml小針筒加壓沖+胰酶碳酸氫鈉液溶解后沖管（國外）+用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗 -等待數(shù)分鐘-吸出液體-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達10%30%。此時應(yīng)該減慢營養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥監(jiān)測血糖p血糖正常者監(jiān)測血糖 1次/天p使用胰島素患者prnp急性腦

15、卒中患者血糖控制目標：10mmol/L.p危重癥患者血糖控制目標：7.8-10.0mmol/h腸內(nèi)營養(yǎng)護理健康教育腸內(nèi)營養(yǎng)護理健康教育p首先告知營養(yǎng)重要性p腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)過程p可能出現(xiàn)的并發(fā)癥p及時處理并發(fā)癥p因人施護其他并發(fā)癥心理、精神并發(fā)癥的處理原則并發(fā)癥的處理原則對不同因素進行針對性處理明確并發(fā)癥發(fā)生的原因疾病因素藥物因素腸內(nèi)營養(yǎng)配方及輸注因素對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行嚴格監(jiān)護腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止 背景與證據(jù)背景與證據(jù)：部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽障礙患者在發(fā)病個月內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進食，故應(yīng)根據(jù)床旁飲水吞咽試驗決定是否停止管飼喂養(yǎng)。推薦意見推薦意見：洼田飲水試驗評分級時可停止管飼喂養(yǎng)（級推薦）。腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵 隨著規(guī)范的護理觀念的建立，器械操作的推廣普及q了解腸內(nèi)營養(yǎng)的實施q深入了解并發(fā)癥的預(yù)防，處理q臨床喂養(yǎng)泵的配備，q相關(guān)喂養(yǎng)管的操作和維護 使復(fù)雜操作使復(fù)雜操作使復(fù)雜操作使復(fù)雜操作 簡單化簡單化簡單化簡單化并發(fā)癥下降并發(fā)癥下降并發(fā)癥下降并發(fā)癥下降醫(yī)護人員負擔(dān)降低醫(yī)護人員負擔(dān)降低病人能較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人能較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)謝謝 謝謝 大大 家家