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1、心律失常的藥物治療心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因、受體阻滯劑、維拉帕米70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡尼等藥物的廣泛應(yīng)用，類藥物發(fā)展達到了頂峰90年代初CAST試驗，對于心梗后室性心律失常，類藥物減少早搏，但總死亡率上升。類抗心律失常藥的發(fā)展 心律失常藥物治療發(fā)展CAST試驗 控制室性早搏增加了死亡率。I類AAD不理想 由此注重類AAD。胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的類AAD共同的不足：都有一定的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動 過速的誘發(fā)率?？剐穆墒СＫ幬锟傮w評價物總體評價1、抗心律失常藥物不能根治心律失常2、抗心律失常藥物

2、治療整體關(guān)注度下降3、快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要4、藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類類別 作用通道和受體 APD或QT間期 常用代表藥物 a 阻滯Na+延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 b 阻滯Na 縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 c 阻滯Na+不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯 1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯 1、2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯Kr 延長+多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯Kr、to 延長+替地沙米、(氨巴利特)阻滯Kr激活NaS 延長+伊布利特注：離子流簡稱(正

3、文同此)Na：快鈉內(nèi)流；NaS：慢鈉內(nèi)流；K：延遲整流性外向鉀流；Kr、Ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：瞬間外向鉀流；CaL：L型鈣電流；、M2分別代表腎上度腺素能受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入b類。表內(nèi)+表示作用強阻滯Kr、Ks 延長+胺碘酮、azimilide 阻滯K，交感末梢 延長+排空去甲腎上腺素 溴芐胺 阻滯Ca l 不變 維拉帕米、地爾硫 卓其他 開放K 縮短+腺苷 阻滯M2 縮短+阿托品 阻滯Na/K泵 縮短+地高辛 抗心律失常藥物，尤其是抗心律失常藥物，尤其是I I類藥物臨床應(yīng)用的類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。安全性受到了質(zhì)疑。B

4、BBB的是的是心律失常藥物治療的中流砥柱心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療向藥物治療向類抗心律失常藥物傾斜。類抗心律失常藥物傾斜。心律失常藥物治療室上性心律失常室上性心律失常竇速竇速:自律性增高 不適當(dāng)竇速 竇房結(jié)折返性心動過速治療：病因 阻滯劑（禁忌時類藥）房性期前收縮房性期前收縮:無器質(zhì)性心臟病 誘因 阻滯劑有器質(zhì)型心臟病 不主張長期用藥 可誘發(fā)室上速，房顫者，應(yīng)治療。心律失常藥物治療陣發(fā)性室上速多為房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，藥物藥物治療主要用于中止發(fā)作。治療主要用于中止發(fā)作。AVNRT腺苷612 mg靜脈注射，也可靜注維拉帕米5mg5 min，二者均可首選；AVR

5、T房室結(jié)正向傳導(dǎo)，可用腺苷中止，如已知是AVRT，則改用普羅帕酮，腺苷可誘發(fā)房顫，維拉帕米誘導(dǎo)房室結(jié)逆?zhèn)?，形成寬QRS波心動過速。心律失常藥物治療陣發(fā)性室上速射頻消融治療成功率95%，一線治療藥物治療終止心動過速腺苷：612mg稀釋后13秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米：無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70140mg稀釋后靜脈注射心律失常藥物治療交界性心動過速 陣發(fā)性交界性折返性心動過速(PJRT)為間隔旁道折返，心臟多無結(jié)構(gòu)異常，藥物中止發(fā)作可靜注普羅帕酮75100mg/10min。非陣發(fā)性交界性心動過速為加速的交界節(jié)律，見于心肌缺血或心肌炎、洋

6、地黃過量，隨著基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。心律失常藥物治療房顫1、降低死亡率房顫療治目的應(yīng)指死亡率的降低，而非單純改善臨床癥狀。抗凝治療一躍而居治療策略的首位。2010年ESC房顫指南推薦達比加群達比加群a推薦A證據(jù)抗凝新藥。2012年ESC房顫指南更新：利利伐沙班伐沙班a推薦A證據(jù)。PCI合并房顫？2、上游治療 房顫的“上游治療”這一名詞為既往“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”的另一名稱，其本質(zhì)為房顫的一、二級預(yù)防。3、寬松控制心室率：2010年RACE 研究心律失常藥物治療房顫及房撲房顫房顫最新分型：初發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性，永久最新分型：初發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性，永久性。

7、性?？刂剖衣剩旱馗咝粒刂剖衣剩旱馗咝?，阻滯劑，阻滯劑，Ca+阻滯阻滯劑，劑，心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持：心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：（24h以上）以上）1年內(nèi)，左房年內(nèi)，左房2.2g指南建議胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用2010AHA、ERS心肺復(fù)蘇指南2008中國胺碘酮應(yīng)用指南300mg稀釋，快速靜注，需要可再給150mg,靜注 胺碘酮胺碘酮用法用法 口服生物利用度口服生物利用度30-5030-50、靜脈生、靜脈生物利用度物利用度7070因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效。有效。(1)1)按指南應(yīng)用按指南應(yīng)用 720mg/d 720mg/d 二周者二周者 改口服改口服200mg/d2

8、00mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常：負(fù)荷量負(fù)荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 維持量維持量 0.2（0.1-0.3）Qd靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫命性室性心律失常，快速性房顫1.血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后2.無脈搏VT或室顫，電擊無效者3.急性

9、AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律4.急性AF，不能控制心室率者5.心肺復(fù)蘇中替代利多卡因 靜脈靜脈劑量：劑量：負(fù)荷量：負(fù)荷量：3-5mg/kg 150mg推注推注10min以上以上,間隔間隔 10-15mi追加追加150mg 重重 癥癥:300mg/次，短時間內(nèi)次，短時間內(nèi)510mg/kg維持量：前維持量：前6小時：小時：1-1.5mg/min ，后后18小小時：時：0.5mg/min每日最大劑量：每日最大劑量：1.2g,最大不超過最大不超過2.2g，起效時間：起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：應(yīng)用天數(shù)：3天（天（24天），天），少數(shù)少數(shù)23周周胺碘酮胺碘酮胺碘酮不良反

10、應(yīng)甲狀腺功能低下（甲狀腺功能低下（7.0%7.0%）甲狀腺功能亢進（甲狀腺功能亢進（1.4%1.4%）肺纖維化（肺纖維化（1.6%1.6%），最為嚴(yán)重），最為嚴(yán)重心動過緩（心動過緩（2.4%2.4%）肝毒性（爆發(fā)性肝炎）（肝毒性（爆發(fā)性肝炎）（1.1%1.1%）AAD發(fā)展展望 、類AAD幾無甚發(fā)展，類AAD研究較活躍，20年來開發(fā)了不少新藥，如依布利特、多非利特等，它們都已經(jīng)在臨床應(yīng)用，不足之處，它們均為選擇性Ikr阻滯劑，在QT間期延長同時均增加跨壁復(fù)極離散，誘發(fā)Tdp，但也由此獲得啟示，開發(fā)Ikr 阻滯劑可能不是發(fā)展方向，因此近年來類AAD的開發(fā)方向：按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯新型抗心律失

11、常藥物新型抗心律失常藥物多非利特多非利特 Dofetilide 單通道阻滯劑單通道阻滯劑 IKr依布利特依布利特 Ibutilide 單通道阻滯劑單通道阻滯劑 IKr阿奇利特阿奇利特 Azimilide 同時阻滯同時阻滯 IKr和和IKs訣奈達龍訣奈達龍 Dronedarone 同時阻滯同時阻滯IKr和和IKs，拮抗，拮抗a和和b受體受體 用于房顫治療及預(yù)防，室性心律失常？用于房顫治療及預(yù)防，室性心律失常？Am J Cardiol 2007,100:876Drug 2008,68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172JACC 2006,48:47

12、1多非利特多非利特用于房顫、房撲治療及預(yù)防用于房顫、房撲治療及預(yù)防 優(yōu)于氟卡胺、胺碘酮優(yōu)于氟卡胺、胺碘酮 房撲效果更好房撲效果更好研究證明，可使誘發(fā)研究證明，可使誘發(fā)VT、Vf電閾值電閾值，臨床應(yīng)用，臨床應(yīng)用？心衰、心梗后患者使用安全心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可靜脈可口服也可靜脈 嚴(yán)重不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)尖端扭轉(zhuǎn)VT 靜脈靜脈3-4%，口服，口服0.8-1.5%平均平均2-4%布布依利特依利特用于房顫，房撲用于房顫，房撲 優(yōu)于普羅帕酮優(yōu)于普羅帕酮 房撲效果更好房撲效果更好靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（1h）阻滯阻滯IKr 促進平臺促進平臺Na+內(nèi)流內(nèi)流？嚴(yán)重不良反

13、應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)尖端扭轉(zhuǎn)VT 4.3%依布利特依布利特用于房顫，房撲用于房顫，房撲 優(yōu)于普羅帕酮優(yōu)于普羅帕酮 房撲效果更好房撲效果更好靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（1h）阻滯阻滯IKr 促進平臺促進平臺Na+內(nèi)流內(nèi)流？嚴(yán)重不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)尖端扭轉(zhuǎn)VT 4.3%阿奇利特阿奇利特房顫，室上性心律失常房顫，室上性心律失常 猝死預(yù)防猝死預(yù)防同時阻滯同時阻滯IKr,IKs嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT 1%決奈達隆決奈達隆(Dronadarone)與胺碘酮類似，不含碘與胺碘酮類似，不含碘多離子通道阻滯多離子通道阻滯 IKr,IKs,Ica,INa 及

14、及 a,a,受體阻滯受體阻滯ADONIS,EURIDIS 共共1200名名AF,AFL 1年年 與安慰劑相比：與安慰劑相比：AF復(fù)發(fā)時間延長復(fù)發(fā)時間延長 53天天116天天 p0.01 住院及死亡率住院及死亡率26%p0.01 AF復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究心衰、心功能不全患者中的研究 顯著顯著病死率：病死率：提前終止提前終止 血肌酐血肌酐ATHENA 4628例例 AF/AFL 21月月 與安慰劑相比：與安慰劑相比：CV疾病住院率疾病住院率 p0.001；CV死亡率死亡率 p0.05；卒中卒中 p0.05 全國死亡全國死亡 NS 血肌酐血肌酐l2009，7月

15、美國月美國FDA已通過用于陣發(fā)性、持已通過用于陣發(fā)性、持續(xù)性房顫房撲治療續(xù)性房顫房撲治療l避免了胺碘酮的不良反應(yīng)，但療效也不如胺避免了胺碘酮的不良反應(yīng)，但療效也不如胺碘酮碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮尚不能取代胺碘酮SSRI49744 按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯劑，電生理作用按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯劑，電生理作用 覆蓋覆蓋-類類AAD，在房顫治療上已進入，在房顫治療上已進入期期 AVE0118AVE1231選擇性靶通道阻滯劑，選擇性選擇性靶通道阻滯劑，選擇性IKur阻滯（超速激活延遲整阻滯（超速激活延遲整流鉀通道）用于房顫預(yù)防及治療流鉀通道）用于

16、房顫預(yù)防及治療 選擇性作用于選擇性作用于選擇性作用于選擇性作用于IkurIkur可可可可能把房顫治療作用與心室致心律失常作用分離能把房顫治療作用與心室致心律失常作用分離能把房顫治療作用與心室致心律失常作用分離能把房顫治療作用與心室致心律失常作用分離Vemakalant 終止終止AF 61%vs 6%后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field