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1、胸胸 痛痛 的的 急急 救救1內(nèi)內(nèi) 容容p 一一.胸痛概述胸痛概述p 二二.高危胸痛高危胸痛p 三三.低危胸痛低危胸痛p 四四.胸痛急救胸痛急救2天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院(非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性)胸痛胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。部的疼痛。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。在我國大以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占5-20%。胸痛的原因多樣，涉及到多個器官系統(tǒng)，其程度不一，且不

2、一定與疾胸痛的原因多樣，涉及到多個器官系統(tǒng)，其程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。病的部位和嚴重程度相一致。概述概述3以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)的致命性疾病包括：以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)的致命性疾病包括：急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）主動脈夾層主動脈夾層張力性氣胸張力性氣胸它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點；而早期快速診斷，及時它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點；而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后。治療，可以顯著改善預后。其中，其中，ACS發(fā)病率高，致死致殘率高，是急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要發(fā)病率高，致死致殘率高，是急性胸痛患者

3、需要鑒別診斷的主要疾病。疾病。概述概述4關于關于“胸痛中心胸痛中心”“胸痛中心胸痛中心(CPC)”是為降低是為降低AMI的發(fā)病率和死亡率提出的概念。的發(fā)病率和死亡率提出的概念。通過多學科合作，包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（通過多學科合作，包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學科、心）、急診科、心內(nèi)科、影像學科、心胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關學科，提供快速而準確的診斷、危險評估和胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關學科，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危瑢π赝椿颊哌M行有效的分類治療。恰當?shù)闹委熓侄危瑢π赝椿颊哌M行有效的分類治療。目的在于提高早期診斷和治療目的在于提高早期診斷和治療A

4、CS的能力，降低或避免心肌梗死的發(fā)生，并準確的能力，降低或避免心肌梗死的發(fā)生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，減少誤診和漏診及過度治療，改善患者的臨床預后。篩查出心肌缺血低?；颊?，減少誤診和漏診及過度治療，改善患者的臨床預后。51981年，全球第一家“胸痛中心”在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，現(xiàn)已發(fā)展到5000多家。目前全球多個國家在醫(yī)院內(nèi)設立有“胸痛中心”。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案，為胸痛患者提供更快、更準確的評估，并大大減少了醫(yī)療費用。2001年3月，北京同仁醫(yī)院成立我國第一家“急診胸痛中心”，近年來“胸痛中心”相繼在北京大學人民醫(yī)院、河南、廣東等地成立。2

5、010年10月，在第21屆長城國際心臟病學會議上發(fā)布了我國“胸痛中心”建設暨“急性胸痛”診治規(guī)范中國專家共識關于關于“胸痛中心胸痛中心”6胸痛診治缺乏規(guī)范流程胸痛診治缺乏規(guī)范流程治療不足現(xiàn)象嚴重治療不足現(xiàn)象嚴重許多醫(yī)生不能將急性胸痛迅速準確甄別，延誤了救治時間，甚至造成許多醫(yī)生不能將急性胸痛迅速準確甄別，延誤了救治時間，甚至造成嚴重后果。嚴重后果。STEMI患者再灌注治療率低：只有患者再灌注治療率低：只有30%接受了再灌注治療，其中直接接受了再灌注治療，其中直接PCI16.3%D2N時間平均時間平均55-61分鐘分鐘規(guī)范胸痛診治，簡化和優(yōu)化胸痛的診治流程很有必要規(guī)范胸痛診治，簡化和優(yōu)化胸痛的診

6、治流程很有必要我國胸痛診治現(xiàn)狀我國胸痛診治現(xiàn)狀7 心臟心臟疾病疾病 心血管性心血管性 血管血管疾病疾病 胸腔胸腔臟器疾病臟器疾病 胸膜胸膜疾病疾病 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)及其及其他他 肺部肺部疾病疾病 胸腔胸腔其他臟器疾病其他臟器疾病 胸痛胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸胸壁壁疾病疾病 骨骼骨骼及關節(jié)疾病及關節(jié)疾病 非非胸腔臟器胸腔臟器疾病疾病 腹部腹部疾病疾病 胸部胸部外外疾病疾病 全身性全身性疾病疾病2.2.病因（一）病因（一）8天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院2.2.病因（二）病因（二）p急診：急診：5050 心血管疾病心血管疾病 (急性冠脈綜合征、主急性冠脈綜合征、主動脈夾

7、層、肺栓塞動脈夾層、肺栓塞）p門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患消化道病變、精神疾患p其他疾病其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院3.3.胸痛病史胸痛病史詢問詢問 p疼痛特點疼痛特點性質，部位，放射部位、范圍及嚴重程度，發(fā)作性質，部位，放射部位、范圍及嚴重程度，發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率急緩及持續(xù)的時間和頻率p伴隨癥狀伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚，咳嗽，呼

8、吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚，咳嗽，咽痛，發(fā)熱咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)p誘因誘因勞累、體位、呼吸、情緒勞累、體位、呼吸、情緒p既往病史既往病史糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，心絞痛或糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，心絞痛或PCIPCI史史 10天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院4.4.胸痛初步胸痛初步檢查檢查p重視重要體征重視重要體征雙上肢血壓，雙上肢血壓，外周血管搏動，奇脈，外周血管搏動，奇脈，心包摩擦音心包摩擦音氣管觸診（張力性氣胸）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查下肢血管檢查-DVT/PE-DVT/PE p檢查重點檢查重點心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)11天天

9、津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院5.5.胸痛的輔助胸痛的輔助檢查檢查p基本項目基本項目 心電圖心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、胸片、血常規(guī)、凝血功能、電電解質（解質（K+K+）p判斷為有必要的判斷為有必要的 1.B1.B超（如超（如床邊心超床邊心超）、）、CTCT（如冠脈造影、（如冠脈造影、肺動脈造影、主動脈造影）、肺動脈造影、主動脈造影）、MRIMRI 2.2.心肌標記物：心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白肌紅蛋白、肌鈣蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer12天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院 A.A.篩選可能危及生命的篩選可能危及生命的高危高?；?/p>

10、者，患者，ACS發(fā)病率高、發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識別、治療可明顯降低死致死致殘率高，早期識別、治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后，成為急性胸痛患者需要亡率、改善遠期預后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病鑒別診斷的主要疾病 B.B.剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用6.胸痛的處理對策胸痛的處理對策13內(nèi)內(nèi) 容容p 一一.胸痛概述胸痛概述p 二二.高危胸痛高危胸痛p 三三.低危胸痛低危胸痛p 四四.胸痛處理胸痛處理14天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院二二.高危胸高危胸痛痛p急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)p急性主動脈夾層急性主

11、動脈夾層p肺栓塞肺栓塞(PE)p張力性氣胸張力性氣胸p其他：食管穿孔其他：食管穿孔/破裂等破裂等ChestPain:“LifeThreats”15天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院2.1 2.1 急性急性冠脈冠脈綜合征綜合征（ACSACS）p非非STST段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛段抬高的心梗和不穩(wěn)定心絞痛p急性急性STST段抬高的心梗段抬高的心梗16天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院ACSACS病理生理病理生理:斑塊破裂斑塊破裂UnstableanginaornonQ-waveMITemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh-risklesi

12、onAcuteMIAdaptedfromYeghiazariansetal.AdaptedfromYeghiazariansetal.N Engl J MedN Engl J Med.2000;342:101-114.2000;342:101-114.PlaquePlaqueruptureruptureThincapThincapHighHighmacrophagemacrophagecontentcontentLargelipidcoreLargelipidcoreIncompleteIncompletecoronarycoronaryocclusionocclusionCompleteCo

13、mpletecoronarycoronaryocclusionocclusionSpontaneouslysis,Spontaneouslysis,repair,andwallremodelingrepair,andwallremodeling17天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院p典型胸痛的臨床表現(xiàn)典型胸痛的臨床表現(xiàn)p心電圖的動態(tài)異常心電圖的動態(tài)異常p心肌標記物升高心肌標記物升高p心臟室壁活動異常（心臟超聲）心臟室壁活動異常（心臟超聲）ACS的診斷的診斷18天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院STEMI19天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院NSTEMI20天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大

14、學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院UAP21天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院STST段不抬高段不抬高ACSACS的治療對策的治療對策p高危病人高危病人GPII/IIIa基礎上的早期干預基礎上的早期干預入院入院2-24小時以內(nèi)小時以內(nèi)p充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人緊急介入干預緊急介入干預p藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預（藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預（FRISC-II）入院后入院后1周內(nèi)周內(nèi)22天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院STST段抬高型段抬高型ACSACS再灌注治療再灌注治療策略策略pAMIAMI在在3 3小時內(nèi)溶栓與小時內(nèi)溶栓與PCIPCI療效相似療

15、效相似,可首選溶栓或可首選溶栓或直接直接PCIPCIpAMIAMI在在3-63-6小時小時,PCI,PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效，溶但溶栓仍有效，溶栓后栓后3-243-24小時行小時行PCIPCIpAMIAMI在在6-126-12小時內(nèi)溶栓療效不佳小時內(nèi)溶栓療效不佳,應選擇直接應選擇直接PCIPCIpAMIAMI大于大于1212小時小時,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者應進段抬高的患者應進行行PCIPCI23天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院再灌注治療策略：溶栓治療再灌注治療策略：溶栓治療好處好處p有效有效p對設備和人員培訓要求對設備和人員培訓要求低低p方便，迅速應用方便

16、，迅速應用不足之處不足之處p再通率為再通率為6080%且殘留且殘留狹窄狹窄p再通者中達再通者中達TIMI血流血流3級者級者約為約為5060%p再通者中，再通者中，TIMI血流血流2級者級者再梗塞率高再梗塞率高p不是全部不是全部AMI患者都適合于患者都適合于溶栓溶栓(約約25%)p12%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥p心源性休克效果差心源性休克效果差24天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院再灌注治療策略：直接再灌注治療策略：直接PCIPCI好處好處p更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%以上達以上達TIMI3級級)p顱內(nèi)出血少顱內(nèi)出血少p早期了解冠脈病理解早期了解冠脈病理解剖和左室功能剖和左室功能不足之處不足之處p對設備和人員培訓要對設備和人員培訓要求高求高p治療廷遲治療廷遲(平均醫(yī)院平均醫(yī)院-氣氣囊時間為囊時間為120分鐘分鐘)25天天津醫(yī)津醫(yī)科大科大學第學第二醫(yī)二醫(yī)院院迅速診斷至關重要！迅速診斷至關重要！2.2 2.2 主動脈夾層主動脈夾層p較少見的具有潛在災難性的疾病較少見的具有潛在災難性的疾病p70歲歲以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血壓患者有高血壓p主動脈中