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1、胸痛的急診規(guī)范流程,急診科 肖彪,胸痛的高危分類,急性冠脈綜合癥（ACS）,1,急性肺栓塞（PE）,2,胸主動脈夾層（AD）,3,張力性氣胸（TP）,4,胸痛病因,胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴重程度相差很大。如延誤病情，如AMI 、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。,疼痛產(chǎn)生的機制,肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維各種化學或物理因素 刺激心臟或主動脈感覺纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維。,胸痛神經(jīng)傳導(dǎo),膈神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺-放射痛。,胸壁病變,1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂

2、窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周 2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；,胸壁病變,3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4骨關(guān)節(jié)病

3、變強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。,胸腔臟器疾病,1心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛,胸腔臟器疾病,1心血管系統(tǒng)疾病（3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層

4、動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。,胸腔臟器疾病,1心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。,胸腔臟器疾病,2呼

5、吸系統(tǒng)疾病特點： 胸痛因呼吸和咳嗽加??；局部無壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。,胸腔臟器疾病,胸腔臟器疾病,2呼吸系統(tǒng)疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤,胸腔臟器疾病,3食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,胸腔臟器疾病,4縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。,腹腔臟器疾病,膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死,

6、其他,肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,疼痛部位,1疼痛部位： (1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛； (2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,性質(zhì),2性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛,持續(xù)時間,3持續(xù)時間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運動有關(guān) (5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解,伴隨

7、癥狀,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,伴隨癥狀,4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,伴隨癥狀,4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病,胸痛急救流程,胸痛急救流程,急性胸痛救治需要解決問題

8、,針對急性胸痛患者建立宣傳網(wǎng)絡(luò)，使患者明確有胸痛發(fā)生立即上醫(yī)院就診。加強各級醫(yī)院聯(lián)系，了解當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，進行急性胸痛救治培訓“120”調(diào)度指揮中心，了解呼救者的情況，決定首先處理問題，開通救援系統(tǒng)，必要時給予救治措施的指導(dǎo)。合理利用院前急救及轉(zhuǎn)運。醫(yī)院急診或胸痛救治單元（中心）進行篩查高危急性胸痛，進行急診處理，分流。,急性胸痛救治研究的內(nèi)容,綠色通道的建立 急性胸痛是院前急救中急需解決的問題，結(jié)合我省基層的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療條件，通過醫(yī)務(wù)人員及監(jiān)護型救護車車載設(shè)備(心電圖、快速標志物測定等)篩查出高?；颊?，特別是對急性冠脈綜合征（(acute coronary syndrome,ACS），如

9、何及早、充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要，盡快與患者及家屬溝通交流， 達成共識，為院內(nèi)急診溶栓及PCI（經(jīng)皮冠脈介入術(shù)）治療爭取時間。針對急性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）、動脈夾層院前急救中控制高危因素，對癥治療，為進一步診斷及治療提供依據(jù)及打下基礎(chǔ)。急性胸痛救治單元的建立 對胸痛病人進行快速分類，危險分層和準確的評估，最大程度減少患者的治療延擱。,急性胸痛救治研究的內(nèi)容,急性胸痛救治生命網(wǎng)的建立 整合社區(qū)科普教育，聯(lián)合各級醫(yī)院，完善“120”指揮平臺功能，構(gòu)建急性胸痛救治的生命網(wǎng)?？焖贅酥疚锏臏y定 快速獲得肌鈣蛋白（床旁，車載），心肌酶譜，Ddimer（D-二聚體）等

10、測定為快速篩查提供依據(jù)。其中cTnI（肌鈣蛋白I）、cTnT（肌鈣蛋白T）在血中出現(xiàn)時間為24h，敏感時間在812h，峰時間為1024h，持續(xù)時間分別為510天和514天。cTnI診斷ACS的敏感性，特異性均可達100%?？焖俅才栽噭l可用來估計cTnI或cTnT的濃度，作出快速診斷參考。針對心肌cTnI和cTnT研制的特異性抗體和定量分析方法,用于臨床研究。,高危急性胸痛的快速分類,急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標志物檢查。肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血

11、栓（DVT）、血氣分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查。動脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。,張力性氣胸,病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后

12、，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。,ST段抬高AMI的危險性評估,此類患者中90%為斑塊破裂誘發(fā)閉塞性血栓所致，緊急血運重建是最有效的治療，對于高?；颊呤找鎰t更大，具有以下任何一項者可被確定為高?；颊撸耗挲g70歲；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指兩個部位以上，如下壁+后壁+右室等）；伴有血流動力學不穩(wěn)定如低血壓，竇性心動過速100次/分，嚴重室性心律失常，快速心房顫動，肺水腫或心源性休克等；左，右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI；既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制的高血壓。,非ST段抬高AMI的危險分層

13、,非ST段抬高AMI與ST段抬高AMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低（20%-30%），非ST段抬高AMI較ST段抬高AMI有更寬的臨床譜，不同的臨床背景與其近、遠期預(yù)后有密切的關(guān)系，對其進行危險分層的主要目的是為臨床醫(yī)生迅速作出治療決策提供依據(jù)。臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征，心電圖以及血流動力學指標對其進行危險分層；低危險組:無合并癥、血流動力學穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險組:伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者：不伴有心電圖改變或ST段壓低1mm；ST段壓低1mm；高壓險組:并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等。,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層,低危組:初發(fā)，惡化勞力型

14、，無休息時發(fā)作，發(fā)作時ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I（一）。中危組:1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作，發(fā)作時ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或輕度升高。高危組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，發(fā)作時ST幅度1mm，肌鈣蛋白T或I（一）或升高。高危組B：梗死后心絞痛,工作流程,急性冠脈綜合癥篩查和處理程序：急性胸痛患者，10分鐘內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段抬高開始再灌注治療。目標：30min內(nèi)開始溶栓或90 min內(nèi)開始作急診PCI。心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，開始抗缺血治療。正?；蚍翘卣餍孕碾妶D，在急診科繼續(xù)觀察、評價和治療，床旁監(jiān)測：血清心肌標記物濃度

15、，考慮作二維超聲心圖，有無缺血/梗死證據(jù)，觀察12-24h。,工作流程,急性肺栓塞篩查和處理程序：臨床表現(xiàn) （ 胸痛呼吸困難、咳嗽、咳血、暈厥，呼吸加快(20/分)，心動過速(100/分)，DV體征，發(fā)熱，紫紺，血壓變化）。危險因素 （創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、血液粘滯度增高、真性紅細胞增多癥、血小板異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行、吸煙、口服避孕藥、肥胖高齡。疑 診 肺 栓 塞，心電圖，胸片，血氣分析，D二聚體，下肢靜脈超聲，增強螺旋CT，MRI ，明確診斷及治療。,工作流程,動脈夾層篩

16、查和處理程序：劇烈胸痛，高血壓，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等，ECG，X線，超聲,CT,MRI檢查。,急性冠脈綜合征院前急救,國際指南要求：所有急癥醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）和調(diào)度系統(tǒng)隊伍的人都應(yīng)經(jīng)過培訓和具有奉獻精神，能對心臟急癥可以作出快速反應(yīng)的人員。,早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室顫（VF） VF的主要危險發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi),急性冠脈綜合征院前急救,關(guān)注ACS病人治療延誤的三個時期,從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，（病人對癥狀識別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認或誤解，美國一權(quán)威試驗報告平均院外延誤時間2小時）,室顫的院外發(fā)生率高 救護車配備,除顫器熟練使用除顫器的人員體外自動除顫器（AED）已廣泛、安全、有效地被第一目擊者使用。,心肌存活,心肌存活對搶救時間的依賴性特強，最初數(shù)小時特別關(guān)鍵，院外、院內(nèi)搶救時間的延誤可顯著延長心肌再灌注時間，從而減少了溶栓治療的療效，并增加死亡率。,院內(nèi)治療,院內(nèi)治療的四個關(guān)鍵點（4D）：D（door）：病人到達醫(yī)院大門時的資料D（data）：從資料（ECG）作出分析D（decision）：作