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1、透析患者如何控制血磷岳陽市一人民醫(yī)院血液凈化中心 陳勇骨折骨折心血管病變心血管病變肢體潰爛肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征v在大多數(shù)患者中，血磷升高自身并在大多數(shù)患者中，血磷升高自身并無癥狀無癥狀，常見的一些癥，常見的一些癥狀包括：狀包括：皮膚瘙癢皮膚瘙癢骨痛骨痛內(nèi)容提要1 1.什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥?2.2.透析患者為什么會血磷升高透析患者為什么會血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？磷對人體的作用磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分也是人體能量轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷還是多種酶

2、和生物膜磷脂的組成部分也是構(gòu)成骨骼、牙齒的重要成分磷對人體生命活動有十分重要的作用什么是血磷？什么是高磷血癥？血磷主要是指血中的無機磷正常成人血磷濃度為0.811.45mmolL血漿中鈣與磷的濃度保持著一定的數(shù)量關(guān)系當(dāng)血清磷高于1.45mmolL時，稱為高磷血癥CKD（慢性腎臟?。?期（終末期）接受透析治療患者血磷的目標(biāo)值為1.13-1.78mmol/L內(nèi)容提要1 1.什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥?2.2.透析患者為什么會血磷升高透析患者為什么會血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？正常人體的磷代謝隨食

3、物進入人體的磷隨食物進入人體的磷是磷吸收的主要來源是磷吸收的主要來源相對平衡相對平衡經(jīng)腎臟排出的磷占總排出量經(jīng)腎臟排出的磷占總排出量的的9090%血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社.王質(zhì)剛透析患者血磷升高的原因每天經(jīng)食物進入人體的每天經(jīng)食物進入人體的磷約磷約800-1400mg800-1400mg腎功能下降，腎功能下降，排磷能力排磷能力降低降低導(dǎo)致磷體內(nèi)潴留是導(dǎo)致磷體內(nèi)潴留是血磷升高的根本原因血磷升高的根本原因透析無法完全將磷洗掉透析無法完全將磷洗掉內(nèi)容提要1 1.什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥?2.2.透析患者為什么會血磷升高透析患者為什么會血磷升高?4 4.如何控制血磷的

4、升高？如何控制血磷的升高？3 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？血磷升高的并發(fā)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，嚴(yán)重影響人體功能進，嚴(yán)重影響人體功能心血管鈣化，導(dǎo)致心血管心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，增加死亡率疾病的發(fā)生，增加死亡率血磷升高易致皮膚發(fā)癢血磷升高易致皮膚發(fā)癢造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨痛、骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生骨折的發(fā)生毛細血管和小動脈鈣化的后果皮下出血性病變皮下出血性病變肢體末梢壞死肢體末梢壞死血磷升高導(dǎo)致軟組織鈣化軟組織鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形軟組織鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形血磷升高易發(fā)生骨折股骨骨折股骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折椎體

5、骨折椎體骨折血磷升高導(dǎo)致骨溶解血磷升高導(dǎo)致血管鈣化血管鈣化幾乎無法通血管鈣化幾乎無法通過藥物治療逆轉(zhuǎn)，因過藥物治療逆轉(zhuǎn)，因此一定要提早預(yù)防。此一定要提早預(yù)防。Raggi P，Boulay AJ Am Coil Cardiol，2002，39(4)：695-701血磷升高對人體的危害血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險增加18%冠狀動脈鈣化增加21%主動脈鈣化增加25%胸主動脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對冠脈鈣化造成的危險相當(dāng)于多透析2.5年orres PA，De broe MKidney Int，2012，82(1)：19-252.24mmol/l2.9mmol/l當(dāng)

6、透析患者血磷水平當(dāng)透析患者血磷水平7mg/dl時時，其死亡率比血磷正?；颊咂渌劳雎时妊渍；颊吒吒?0%當(dāng)透析患者血磷水平當(dāng)透析患者血磷水平9mg/dl時時，其死亡率比血磷正常患者其死亡率比血磷正?；颊吒吒?00%血磷升高導(dǎo)致患者死亡率升高N=40,538血磷濃度血磷濃度(mg/dL)3(9(2.9)34(0.971.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險(RR,95%CI)K/DOQI 目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4+50%+100%Mason MA，Shepler BMPharmacot

7、herapy，2010，30(7)：741-748內(nèi)容提要1 1.什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥?2.2.透析患者為什么會血磷升高透析患者為什么會血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者控制血磷“三要素”每天都要遵守每天都要遵守適時調(diào)整透析方案適時調(diào)整透析方案每天都要服用每天都要服用限制食物中磷的攝入食物中磷的來源主要來自蛋白質(zhì)每克蛋白質(zhì)約含15mg的磷磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入量及種類有密切相關(guān)常見含磷量高的食物(一)堅果類：五谷類：核桃核桃花生花生開心果開心果瓜子瓜子糙米糙米麥片麥片薏仁薏仁胚芽米

8、胚芽米常見含磷量高的食物(二)豆類：奶制品：黃豆黃豆紅豆紅豆綠豆綠豆蠶豆蠶豆奶粉奶粉奶片奶片鮮奶鮮奶冰激凌冰激凌CKD患者應(yīng)選擇“性價比高”食物攝入蛋白質(zhì)是CKD患者重要的營養(yǎng)保障，長期蛋白質(zhì)攝入不足會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。為了平衡透析患者對磷和蛋白質(zhì)的攝入，我們就需要選擇含蛋白量高但含磷量低的食物。值得注意的是，食物中的添加劑和防腐劑中含有大量的無機磷，很容易被人體吸收，因此透析患者應(yīng)避免食用。不同食物的磷/蛋白質(zhì)比值低比值低比值中等比值中等比值高比值高比值磷磷/蛋白質(zhì)比值：蛋白質(zhì)比值：10-15mg/g10-15mg/g5-10mg/g5-10mg/g 20mg/g20mg/g食食物物種種類類雞蛋

9、白雞蛋白豬肉皮豬肉皮羊肉羊肉牛肉牛肉雞胸肉雞胸肉龍蝦龍蝦大豆鮭魚花生油牛肉漢堡蛋黃全脂奶奶酪扁豆胡桃香腸快餐食品磷磷/蛋白質(zhì)比值是指每克蛋白質(zhì)食物中所含有機磷的量蛋白質(zhì)比值是指每克蛋白質(zhì)食物中所含有機磷的量(mg)(mg)充分透析降低血磷延長時間延長時間 增加頻率增加頻率單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg每日磷蓄積量腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg腎功能正常人群0mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計算)血液透析患者257mg腹膜透析平均每日清除血磷315mg腹膜透析患者2

10、85mg透析患者控制血磷“三要素”低磷飲食低磷飲食+充分透析均不充分透析均不足以平衡進出人體的磷足以平衡進出人體的磷重要手段重要手段磷結(jié)合劑的作用原理食物中的磷食物中的磷磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時，在胃部或腸道磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。磷結(jié)合劑的作用就是，當(dāng)磷在胃腸道從食物中釋放出來時，像磁鐵一樣把磷吸住，然后磷結(jié)合劑和被抓住的磷經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，進而起到降低血磷的目的。目前磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：如：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)、含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)等。新一代不含鈣的磷結(jié)合劑：如：碳酸鑭、司維拉姆同劑量各種磷結(jié)合劑對磷的結(jié)合能力與其他磷結(jié)合劑相比，福斯利諾磷結(jié)合力最強0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁該研究薈萃大量體內(nèi)體外研究，以單位劑量碳酸鈣結(jié)合磷的量為基準(zhǔn)，評估相同劑量各種磷結(jié)合劑對磷的結(jié)合能力。Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2011;21:41-49.