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1、抗菌藥物 具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學合成藥物。抗生素 來源于微生物，并在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的產(chǎn)物?；瘜W治療藥物 應(yīng)用于臨床一切具有化學結(jié)構(gòu)的藥物統(tǒng)稱。干擾細菌的細胞壁合成；損傷細胞膜，破壞其屏障作用；影響細菌蛋白質(zhì)合成；抑制細菌核酸的合成；其他：（1）抑制細菌葉酸代謝；（2）抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成。細菌具有細胞壁（哺乳動物細胞無細胞壁）：糖類、蛋白質(zhì)、類脂質(zhì)構(gòu)成。鏈狀交叉的粘肽構(gòu)成細胞壁 磷 霉素抑制粘肽合成第一步（細胞質(zhì)內(nèi)）桿菌肽、萬古霉素抑制粘肽合成第二步（細胞膜內(nèi)）。-內(nèi)酰胺類抑制粘肽合成第三步（細胞膜外），阻止粘肽鏈交聯(lián)。青霉素結(jié)合蛋白理論（

2、PBP）。-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類抗生素氯霉素類磷霉素類喹諾酮類抗真菌藥青霉素類頭孢菌素類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，對MRSA無效 甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）Methicillin Rsistant Staphlococcus Aureus耐甲氧西林（或苯唑西林）金葡菌細菌表面青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變，不能與 內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合。對所有的 內(nèi)酰胺類藥物耐藥敏感的藥物：萬古霉素100%利福平5060%阿米卡星

3、2030%氟喹諾酮2030%在社區(qū)獲得性感染中占5%在院內(nèi)感染中占第34位 銅綠假單孢 不動桿菌 MRSA在所有金葡菌中，MRSA已達50%以上（3）廣譜青霉素 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿樸西林特點：對球菌有效，但不及青霉素對桿菌有效，以哌拉西林療效最好除氨芐青霉素之外，多數(shù)對銅綠假單孢菌有效須特別注意阿莫西林的過敏反應(yīng)（1）第一代頭孢菌素（1962-1970）頭孢唑林（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代頭孢菌素 頭孢呋新 頭孢孟多（3）第三代頭孢菌素（1979-19

4、88）頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動桿菌作用差。頭孢曲松：具有長效、廣譜、低毒的特點，半衰期長達8 h 頭孢他定：第三代中抗綠膿桿菌作用最強者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢哌酮：對綠膿桿菌活力強，主要經(jīng)肝膽排泄，對-內(nèi)酰胺酶很不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨應(yīng)用很小，主要是與組成復(fù)合劑型應(yīng)用。頭孢地嗪：具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細胞的殺菌功能，趨化粒細胞及單核細胞等?？诜^孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten）抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長（4）第四代頭孢菌素 頭

5、孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢唑蘭 Cefclindin Cefoselis、Cefquinone Cefluprenam 抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代頭孢菌素強，與一代頭孢菌素類似。對細菌所產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定，對超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定 性?半衰期略長，約2小時，可用藥Bid。第一代：頭孢拉定 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐主要針對球菌對少數(shù)的桿菌科革蘭氏陰性桿菌有效第二代：頭孢克洛（希刻勞）頭孢丙烯對一代頭孢菌素敏感的革蘭氏陰性、陽性球菌；對腸桿菌科細菌的作用很強，但對不動桿菌及銅綠假單孢無效.第三代：頭孢地尼（全澤復(fù)）頭孢特侖酯（美愛克）頭孢布烯對球菌作用仍然保持，以頭孢地尼最強；對

6、革蘭氏陰性桿菌作用明顯較第一、二代頭孢菌素增強；基本特點同頭孢曲松，對非發(fā)酵菌無效。頭孢西?。簠捬蹙胺啪€菌作用強，頭孢美唑：對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦：對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力亞胺培南伊米培南+西司他丁克倍寧帕尼培南+倍他米隆美洛培南 帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力

7、?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。該類藥物與青霉素交叉過敏最少。本身幾乎無抗菌活性與細菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保護抗生素不受酶的破壞。產(chǎn)品有：克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好阿莫西林+克拉維酸（5：1或2：1安美?。┨婵ㄎ髁?克拉維酸（30：1或15：1 特美?。┌逼S西林+舒巴坦（2：1優(yōu)立新、舒氨西林）頭孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）鏈霉素：第一個抗結(jié)核藥物；卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星：耐藥性較少；慶大霉素：妥布霉素：奈替米星：依替米 星：腎耳毒性小，為數(shù)不多的國產(chǎn)一類西藥。

8、特點：抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌為主，但對金葡菌也有效；口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴禁靜推；在堿性環(huán)境中作用很強；共同的耳腎毒性。腎耳毒性：發(fā)生率：阿米卡星11%，奈替米星3%兩種發(fā)生機制 過敏：發(fā)生早，不可逆 中毒：逐漸發(fā)生兒童慎用14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿齊霉素16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素窄譜抗生素，主要為球菌；能透過細胞膜進入細胞內(nèi)，對支原體、衣原體及軍團菌有效；細菌耐藥性很多，且有明顯的交叉耐藥性；可能有抗炎作用，治療哮喘。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點（以阿齊霉素為例）：口服易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少；抗菌作用增強，對球菌作用強，對個別革蘭氏陰性桿菌如流感嗜血

9、桿菌有效；半衰期長，可qd用藥；對非結(jié)核分支桿菌有效?？咕V與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗革蘭氏陽性球菌；特點：對厭氧菌效果較好；肺炎支原體不敏感；在骨組織中濃度較好；不良反應(yīng)：腹瀉1015%，與藥物經(jīng)膽汁、糞便排泄有關(guān)。萬古霉素、去甲萬古霉素：對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。成人：1-2g，兒童20-40mg/kg，2-3次。不良反應(yīng)：腎毒性：去甲萬古霉素更大！耳毒性：紅人綜合征：靜點本品過快引起，每克藥物至今用200ml液體。替考拉寧(teicoplanin，壁霉素）：抗菌譜同萬古霉素，但不良反應(yīng)率（

10、6%13%）比萬古霉素（25%）低。用法：612mg/kg/d，首劑加倍多粘菌素B、E：對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強，由于毒性較大僅作局部應(yīng)用。透血腦屏障強，脂溶性強；抗厭氧菌（脆弱類）；廣譜抑菌藥，作用弱，耐藥較多；不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用。廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。傳統(tǒng)的分類方法：第一代為現(xiàn)臨床已不應(yīng)用的萘啶酸；第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸；第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。新的分類方法：第一代：原來一代、二代合稱；第二代：早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱；第三代：第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球

11、菌的活性；第四代：第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活 性。第一代：萘啶酸、吡哌酸，抗G-桿菌第二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗G-桿菌為主第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-桿菌、G+球菌第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星，抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌 共同的不良反應(yīng)：1.過敏：必須詢問過敏史；2.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、輕度肝功損害；3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠；4.骨關(guān)節(jié)損害：18歲以下禁用；5.心臟毒性：Q-T間期延長，有生命危險。超廣譜抗菌藥：革蘭氏陰性桿菌為主；支原體、衣原體、軍團菌；奴卡氏菌 結(jié)核菌 非結(jié)核分支桿菌 分布廣泛；口服及靜脈均可應(yīng)用；因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥

12、性；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染。諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星：已少用氧氟沙星左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星洛美沙星氟羅沙星司帕沙星曲伐沙星莫西沙星 二性霉素B 抗菌譜廣，效力強，幾乎對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴重，腎毒性大；價格昂貴；多用脂質(zhì)體兩性霉素B。吡咯類：第一代：克霉唑：局部用 第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用 第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌 有效，曲菌、毛霉菌無效 伊曲康唑：對一般真菌及曲菌有效。5氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但 作用較弱，多為聯(lián)合用藥。固有耐藥（intrinsic resistance)細菌染色體決定，代代相傳的天然耐藥。獲得耐藥（acq

13、uired resistance)細菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身對抗生素或抗菌藥有不被殺滅的抵抗力。耐藥機制：1）產(chǎn)生滅活酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)。2）改變靶位蛋白。3）降低抗生素在菌體內(nèi)積聚。a 改變外膜通透性。b 增強外流（efflux），使進入菌體內(nèi) 抗生素迅速外流。主要是腸桿菌科細菌產(chǎn)生：約1020%；對大多數(shù)頭孢菌素、青霉素耐藥；首選碳青霉烯類，可選用加酶抑制劑信號：細菌對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定均耐藥。1.MRSA;MRSE;MRCNS.2.耐萬古霉素的腸球菌(VRE)3.耐克林霉素和頭孢菌素的厭氧菌.4.氨芐耐藥的流感嗜血桿菌.5.青霉素耐藥奈瑟氏菌.6.青霉素耐藥肺炎球

14、菌(PRP)：中國內(nèi)地較低15%7.多重耐藥結(jié)核菌(MDR-TB)8.產(chǎn)ESBL大腸桿菌和克雷伯菌.9.產(chǎn)AmpC酶腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌。10.多重耐藥非發(fā)酵菌:綠膿、不動、嗜麥芽抗生素的應(yīng)用狀況（國外資料）抗生素的應(yīng)用狀況（國外資料）應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用 或不合理用藥 醫(yī)院 20%人類用（50%）社區(qū) 80%20%-50%不需要農(nóng)牧業(yè)用（50%）治療性20%預(yù)防或促生長80%40%-80%高度懷疑ICUICU的經(jīng)驗性抗生素治療中，的經(jīng)驗性抗生素治療中，可能有可能有22-73%22-73%為抗生素選擇不當為抗生素選擇不當Dr.Jordi RelloProfessor of

15、Critical Care,University Rovira&virgili Tarragona,Spain20032003年上海市不合理用藥年上海市不合理用藥75%的門診感冒患者被醫(yī)生開方用過抗菌藥物超過90%的外科手術(shù)用過各種抗菌藥物。上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計不合理用藥的后果不合理用藥的后果療效不佳，延誤病情增加病人的痛苦、甚至增加病死率增加細菌耐藥性的產(chǎn)生及耐藥質(zhì)粒（耐藥細菌）播散增加不良反應(yīng)的發(fā)生增加病人和國家不應(yīng)有的經(jīng)濟負擔，浪費醫(yī)療資源增加醫(yī)務(wù)人員的工作量CAPCAP患者患者初始經(jīng)驗治療結(jié)果初始經(jīng)驗治療結(jié)果約10%-20%患者治療常無效。約1/

16、4患者病情常惡化。1999年歐洲一組感染疾年歐洲一組感染疾病的經(jīng)驗治療調(diào)查發(fā)現(xiàn)病的經(jīng)驗治療調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗治療 不恰當者 占25。8%引起的病死率為42%治療正確者病死率僅為17.7%耐藥問題嚴重耐藥問題嚴重耐藥機制中，80%是由細菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶引起，而目前已發(fā)現(xiàn)-內(nèi)酰胺酶200多種，新的 酶還在不斷發(fā)現(xiàn)，其中ESBLs AmpC酶（頭孢菌素酶）及碳青霉烯類酶為主要的-內(nèi)酰胺酶。其它耐藥機制：抗生素靶位改變，如MRSA；細胞膜通透性降低；主動外排及細菌代謝改變等 耐藥質(zhì)粒（耐藥細菌）傳播 抗菌藥物使用越多，耐藥發(fā)生率越高，使用越不合理，耐藥率增長越快1992199220012001年青霉素、年青霉

17、素、紅霉素耐藥的肺炎紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢鏈球菌的發(fā)展趨勢:ALEXANDER:ALEXANDER 監(jiān)測監(jiān)測國家青霉素 I+R紅霉素 r法國%R 92(n=169)7.725.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德國%R 92(n=104)01%R 01(n=147)2.47.7意大利%R 92(n=70)24.91.4%R 01(n=103)30.235.9*英國%R 92(n=166)5.62.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美國%R 92(n=125)5.66.4%R 01(n=87)20.7*28.8*42th ICAAC,2002,9.27,San D

18、iego3 3種病原菌對青霉素耐藥率變化種病原菌對青霉素耐藥率變化Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.1997,27:21-28020406080100197019751978 19801985 199019931995卡他莫拉流感流感肺炎鏈肺炎鏈9284 5%19991999年年 1313個國家個國家2626個中心監(jiān)測個中心監(jiān)測肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率（R+IR+I）國家和地區(qū)國家和地區(qū)韓國85.5日本80越南70.2泰國46香港69臺灣91.5新加坡46.5印度70.2斯里蘭卡76.6馬來西亞13.4北京

19、13.420002000年上海，北京，廣州年上海，北京，廣州3 3家兒童家兒童醫(yī)院醫(yī)院用用E-test測定測定MIC結(jié)果（肺炎鏈球菌各結(jié)果（肺炎鏈球菌各100100株）株）地區(qū)地區(qū) 耐藥率耐藥率 北京14 上海35.7 廣州60上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測 （2000.32001.3）細菌 株數(shù) 細菌 株數(shù)%金葡菌 1976 MRSA 1238 62.7CNS 2629 MRCNS 2021 76.9肺炎鏈球菌 186 成人 37 PISP（無PRSP）7 18.9 兒童 149 PISP+PRSP 46 30 CNS 凝固酶陰性葡萄球菌PRSP：3株摘自中國抗感染化療雜志 2

20、002年3月30日第1期耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染）感染有明顯增多趨勢 北京、上海、廣州均在50%-70%或以上 MRSA者，青霉素、苯唑西林100%耐藥；紅霉素96%耐藥；頭孢克羅、頭孢泊肟、克林霉素、氧氟沙星耐藥率也達93%-95%萬古霉素耐藥率為零腸桿菌科細菌的耐藥性腸桿菌科細菌的耐藥性%（2000.3-2001.32000.3-2001.3）抗菌藥物 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 腸桿菌屬 （3051株）（2118株）（1143株）氨芐西林 80.3 96.4 89.5頭孢唑林 34.3 47.2 85.1頭孢克羅 30.2 44.8 80.7環(huán)丙沙星 53.

21、0 27.8 23.7阿米卡星 9.2 28.2 20.1非發(fā)酵非發(fā)酵G-桿菌的耐藥率桿菌的耐藥率%抗菌藥物 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄單胞菌 不動桿菌屬 （2302株）（581株）（1851株）哌拉西林 33 59 44 哌拉西林-他唑巴坦 29 40 20替卡西林-克拉維酸 47 13 32頭孢哌酮-舒巴坦 15 9 5頭孢他啶 21 33 4 0 亞胺培南 24 96 3頭孢吡肟 17 36 29環(huán)丙沙星 27 17 37慶大霉素 34 74 42阿米卡星 23 75 31復(fù)方磺胺甲 惡唑 86 15 60摘自中國抗感染化療雜志2003年4月第2期耐藥率耐藥率（2000.4-2001.3 上

22、海）上海）腸桿菌屬腸桿菌屬 枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 普魯威登菌屬普魯威登菌屬頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶34%-47%34%-56%21%-41%發(fā)生抗菌藥物耐藥的有關(guān)因素發(fā)生抗菌藥物耐藥的有關(guān)因素不合理用藥：不合理用藥：治療病毒性感染治療耐藥菌感染超過需要的長期治療超過需要的廣譜抗菌藥治療發(fā)生抗菌藥物耐藥的危害性發(fā)生抗菌藥物耐藥的危害性由耐藥菌引起的感染較一般病原或敏感病原引起的感染不易治療，病死率增加醫(yī)療費用增加時間依賴性抗菌藥物；殺菌作用非濃度依賴，無PAE或很短 青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間，分次用藥濃度依賴性抗生素

23、：殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，一次較高的濃度有更好的效果，每日一次用藥。大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。介于兩者之間的抗生素：殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE。碳青霉稀類，第四代頭孢，林可霉素，萬古霉素?？股氐暮笮?yīng)（PAE）指在抗生素血藥濃度下降至MIC以下時，細菌仍處于被抑制狀態(tài)不繁殖，這類藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，可用藥qd.根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏：首要藥代動力學患者體質(zhì)經(jīng)濟狀況細菌培養(yǎng)陽性率低（20%），耗時長，難以滿足臨床要求；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌難以在普通培養(yǎng)基上生長，陽性率低；雜菌的影響；抗生素應(yīng)用仍以經(jīng)驗用藥為主。社區(qū)獲得性感染：按照中華醫(yī)學會規(guī)定的指導(dǎo)方案經(jīng)驗治療院內(nèi)獲得性感染：根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗情況，選擇敏感抗生素。長期應(yīng)用第三代頭孢菌素，要警惕產(chǎn)ESBL及AmpC酶細菌感染；長期應(yīng)用碳青霉烯類，警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染大腸桿菌感染，選擇喹喏酮要警惕MRSA 和腸球菌對萬古霉素敏感，但少部分腸球菌已產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏選用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亞胺培南等 長期應(yīng)用廣譜抗生素,警惕真菌、及放線菌感染。