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1、抗生素的臨床應(yīng)用抗生素的臨床應(yīng)用南方醫(yī)院呼吸科南方醫(yī)院呼吸科張衛(wèi)珍張衛(wèi)珍一、分類與聯(lián)合用藥一、分類與聯(lián)合用藥（一一）目目的的：提提高高抗抗菌菌療療效效，延延緩緩耐耐藥藥，降降低低毒毒性。性。（二）分類（二）分類常見致病微生物常見致病微生物需氧或兼性厭氧菌需氧或兼性厭氧菌l革蘭氏陽性球菌革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬葡萄球菌屬金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌鏈球菌屬鏈球菌屬甲型溶血性鏈球菌甲型溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌乙型溶血性鏈球乙型溶血性鏈球化膿性鏈球菌（又名化膿性鏈球菌（又名A群鏈球菌）群鏈球菌）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌屬腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌糞腸球菌、屎腸球菌l

2、革蘭氏陰性球菌革蘭氏陰性球菌腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌淋球菌淋球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌（卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧（卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌菌常見致病微生物常見致病微生物l革蘭氏陽性桿菌革蘭氏陽性桿菌炭疽桿菌炭疽桿菌白喉桿菌白喉桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌腸桿菌科腸桿菌科大腸桿菌大腸桿菌枸櫞酸菌枸櫞酸菌克雷伯菌克雷伯菌腸桿菌屬腸桿菌屬陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬變形桿菌屬哈夫尼亞菌屬哈夫尼亞菌屬摩根菌屬摩根菌屬普魯菲登斯菌屬普魯菲登斯菌屬非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌假單胞菌屬假單胞菌屬綠膿桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬不動桿菌屬黃單胞菌屬黃單胞菌屬嗜麥芽黃單菌嗜麥芽黃單

3、菌產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬其他其他流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌常見致病微生物常見致病微生物l厭氧菌：球菌：厭氧菌：球菌：G+：消化球菌屬、消化鏈球菌屬：消化球菌屬、消化鏈球菌屬G-：韋榮球菌屬：韋榮球菌屬桿菌：桿菌：G+：真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬：真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬G-：擬桿菌屬（包括脆弱、產(chǎn)黑擬桿菌）、梭形桿菌屬：擬桿菌屬（包括脆弱、產(chǎn)黑擬桿菌）、梭形桿菌屬l真菌：真菌：l按形態(tài)分：單細(xì)胞：常見于酵母菌（酵母菌、新形隱球菌或念按形態(tài)分：單細(xì)胞：常見于酵母菌（酵母菌、新形隱球菌或念珠菌）珠菌）多細(xì)胞：霉菌（多呈絲狀）：如曲菌、毛霉菌多細(xì)胞：霉菌（多呈絲狀）：如曲菌、毛

4、霉菌l按感染部位分：淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲，引起各種癬病如皮膚按感染部位分：淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲，引起各種癬病如皮膚絲狀菌絲狀菌深部真菌：侵犯除表皮、毛發(fā)、甲床外的機(jī)體組織，如內(nèi)深部真菌：侵犯除表皮、毛發(fā)、甲床外的機(jī)體組織，如內(nèi)臟、粘膜、皮下組織、角質(zhì)層以下皮膚感染臟、粘膜、皮下組織、角質(zhì)層以下皮膚感染（也可感染皮膚）（也可感染皮膚）l按致病力強(qiáng)弱分：致病性真菌：如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。按致病力強(qiáng)弱分：致病性真菌：如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。條件致病菌條件致病菌:念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌屬、諾卡菌等。條件致病

5、菌毒力低，大量屬、諾卡菌等。條件致病菌毒力低，大量應(yīng)應(yīng)用抗菌藥物和免疫功能低下者易獲此感染，用抗菌藥物和免疫功能低下者易獲此感染，深部真菌病主要為條件致病菌所致。深部真菌病主要為條件致病菌所致。1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類a、青霉素青霉素Gb、耐耐酶酶青青霉霉素素：甲甲氧氧西西林林、苯苯唑唑西西林林、氯唑西林氯唑西林 c、廣廣譜譜青青霉霉素素：氨氨芐芐西西林林、羥羥芐芐西西林林、替替卡卡西西林林、磺磺芐芐西西林林、呋呋芐芐西西林林、阿阿洛洛西西林、林、美洛西林美洛西林、哌拉西林哌拉西林。頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第一代注射注射頭孢噻吩頭孢噻吩頭孢噻啶頭

6、孢噻啶頭孢唑林頭孢唑林頭孢拉定頭孢拉定頭孢硫咪頭孢硫咪 口服口服頭孢氨芐頭孢氨芐頭孢拉定頭孢拉定 頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐第二代第二代注射注射頭孢孟多頭孢孟多頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢替坦頭孢替坦 口服口服頭孢克洛頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯頭孢替安酯頭孢替安酯第三代第三代注射注射頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮頭孢曲松頭孢曲松頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢他啶頭孢他啶頭孢唑南頭孢唑南頭孢米諾頭孢米諾頭孢咪唑頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢地嗪頭孢地嗪口服口服頭孢克肟頭孢克肟頭孢布烯頭孢布烯頭孢地尼頭孢地尼頭孢他美酯頭孢他美酯頭孢

7、特侖酯頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯頭孢妥侖酯第四代第四代注射注射頭孢匹羅頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢克定頭孢克定頭孢塞利頭孢塞利1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類碳碳青青霉霉烯烯類類 亞亞胺胺培培南南 美美羅羅培培南南 帕帕尼尼培培南南 厄他培南厄他培南單環(huán)類單環(huán)類氨曲南氨曲南氧頭孢烯類氧頭孢烯類拉氧頭孢拉氧頭孢氟氧頭孢氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類）糖肽類萬古霉素萬古霉素替考拉寧替考拉寧（3）唑烷酮類）唑烷酮類利奈唑胺利奈唑胺1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（4）氟喹諾酮類）氟喹諾酮類第一

8、代第一代萘啶酸萘啶酸第二代第二代吡哌酸吡哌酸第三代第三代諾氟沙星諾氟沙星培氟沙星培氟沙星依諾沙星依諾沙星氧氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 氟羅沙星氟羅沙星洛美沙星洛美沙星第四代第四代妥舒沙星妥舒沙星司帕沙星司帕沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星曲伐沙星格帕沙星格帕沙星莫西沙星莫西沙星1、繁殖期殺菌藥、繁殖期殺菌藥（5）夫西地酸鈉夫西地酸鈉（6）半合成鏈陽性菌素復(fù)方制劑半合成鏈陽性菌素復(fù)方制劑奎奴普丁達(dá)福普汀奎奴普丁達(dá)福普?。?）環(huán)脂肽類環(huán)脂肽類達(dá)托霉素達(dá)托霉素（1）氨基糖苷類）氨基糖苷類鏈霉素鏈霉素新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素慶大霉素慶大霉素西索米星西索米星阿

9、米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星阿貝卡星阿貝卡星異帕米星異帕米星（2）鹽肽類）鹽肽類多粘菌素多粘菌素B2、靜止期殺菌藥、靜止期殺菌藥3、快速抑菌藥、快速抑菌藥（1）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：元環(huán)：紅霉素紅霉素、克拉霉素克拉霉素、羅紅霉素羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素15元環(huán)：元環(huán)：阿奇霉素阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素晶柱白霉素交沙霉素交沙霉素螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類）四環(huán)素類鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素金霉素土霉素土霉素去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素

10、甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）甘氨酰四環(huán)素類甘氨酰四環(huán)素類（殺菌劑）：（殺菌劑）：替加環(huán)素替加環(huán)素Tigecycline（老虎素）（老虎素）（3）氯霉素類）氯霉素類氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素類）林可霉素類林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類）利福霉素類利福霉素利福霉素 利福平利福平利福噴丁利福噴丁 利福布丁利福布丁（6）磷霉素類）磷霉素類磷霉素磷霉素4、慢效抑菌藥、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、

11、復(fù)方新諾明）、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。）。（三）聯(lián)合用藥（三）聯(lián)合用藥1、協(xié)同作用：、協(xié)同作用：1+1、1+2。2、累加作用：、累加作用：2+3、3+4。3、無關(guān)作用。、無關(guān)作用。4、拮抗作用。、拮抗作用。二、經(jīng)驗性治療與針對性治療二、經(jīng)驗性治療與針對性治療（一）經(jīng)驗性治療（一）經(jīng)驗性治療 痰痰涂涂片片、革革蘭蘭氏氏染染色色，確確定定G+、G哪哪種種是是優(yōu)勢菌。優(yōu)勢菌。1、G+球菌感染：球菌感染：青青少少年年、院院外外感感染染、無無慢慢性性基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病和和反反復(fù)復(fù)住住院院史史，未未曾曾應(yīng)應(yīng)用用大大量量多多種種抗抗生生素素，原原發(fā)發(fā)性性肺肺炎炎、咽咽炎炎、喉喉

12、炎炎、上上呼呼吸吸道道感感染染、白白細(xì)細(xì)胞胞總總數(shù)數(shù)和和分分類類明明顯顯升升高高者者，G+球球菌菌感感染染的的可能性大?？赡苄源?。2、G-桿菌感染：桿菌感染：老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。正常者。G-桿菌感染的可能性大。桿菌感染的可能性大。G+球菌感染：球菌感染：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克

13、林霉素、代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧、唑烷酮類林可霉素、萬古霉素、替考拉寧、唑烷酮類、夫、夫西地酸鈉、奎奴普丁達(dá)福普汀、達(dá)托霉素西地酸鈉、奎奴普丁達(dá)福普汀、達(dá)托霉素G-桿菌感染：桿菌感染：廣譜青霉素、廣譜青霉素、代頭孢、喹諾酮類、氨代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類、基苷類、碳青酶烯類、替加環(huán)素替加環(huán)素（老虎素）（老虎素）3、擴(kuò)大抗菌譜、擴(kuò)大抗菌譜（1）典型的）典型的1+2（2）1+1（3）1+34、威脅生命的嚴(yán)重感染、威脅生命的嚴(yán)重感染選選用用抗抗生生素素必必須須包包括括耐耐藥藥金金葡葡（MRSA）、產(chǎn)產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。的大腸桿菌屬、

14、綠膿桿菌、不動桿菌。5、一般經(jīng)驗性治療、一般經(jīng)驗性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）門診病人門診病人CAP無心肺疾病無心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或多西環(huán)素 或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類住院病人住院病人CAP輕中度輕中度CAP嚴(yán)重嚴(yán)重CAP無心肺疾病無心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病無假單胞菌無假單胞菌有假單胞菌感染有假單胞菌感染或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素感染危險感染危險 危險危險VD阿奇霉素阿奇霉素VD內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類VD內(nèi)酰胺類內(nèi)

15、酰胺類VD抗假單胞菌的抗假單胞菌的過敏用多西過敏用多西+VD/口服大環(huán)內(nèi)酯口服大環(huán)內(nèi)酯+VD阿奇霉素阿奇霉素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氟喹氟喹環(huán)素環(huán)素+內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類或多西環(huán)素類或多西環(huán)素或或VD氟喹諾氟喹諾諾酮類或諾酮類或VD抗假抗假類或單用呼吸類或單用呼吸單用呼吸系統(tǒng)單用呼吸系統(tǒng)酮類酮類單胞菌的單胞菌的內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類系統(tǒng)喹諾酮類氟喹諾酮類氟喹諾酮類類類+氨基苷類氨基苷類+阿奇霉素阿奇霉素（2）醫(yī)院獲得性肺炎（）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：輕中度感染：、代頭孢代頭孢+氨基苷類，或單用氨基苷類，或單用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+酶抑制劑酶抑制劑如疑厭氧菌，如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝

16、唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+新青新青II、利福平、利福平嚴(yán)重感染：嚴(yán)重感染：G-桿桿菌菌：抗抗假假單單胞胞菌菌青青霉霉素素或或內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類/內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶抑抑制制劑劑，單單用用或或+氨氨基基苷苷類類或氟喹諾酮或氟喹諾酮單用單用碳?xì)涿瓜╊愄細(xì)涿瓜╊悊斡脝斡锰婕迎h(huán)素替加環(huán)素 G+球球菌菌、MRSA：萬萬古古霉霉素素、替替考考拉拉寧寧、利利奈奈唑唑胺胺、夫夫西西地地酸酸鈉鈉、奎奎奴奴普普丁丁達(dá)達(dá)福普汀福普汀、達(dá)托霉素、達(dá)托霉素念珠菌：酮康唑、氟康唑念珠菌：酮康唑、氟康唑曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈（脂質(zhì)體）、

17、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈疑卡氏肺孢子菌感染：復(fù)方新諾明疑卡氏肺孢子菌感染：復(fù)方新諾明疑巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋疑巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑（二）針對性治療（二）針對性治療1、各菌感染、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌）金黃色葡萄球菌不產(chǎn)酶株：首選青霉素不產(chǎn)酶株：首選青霉素GMSSA：首選苯唑西林或氯唑西林：首選苯唑西林或氯唑西林MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺：首選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺（2）腸桿菌科）腸桿菌科首選：首選：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷

18、類 替替代代：氟氟喹喹諾諾酮酮類類、氨氨曲曲南南、-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類/內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶抑抑制制藥藥ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑AmpC：四代頭孢（頭孢塞利、頭孢吡肟）、碳青霉烯類、替加：四代頭孢（頭孢塞利、頭孢吡肟）、碳青霉烯類、替加環(huán)素環(huán)素（3）銅綠假單胞菌）銅綠假單胞菌首選：抗假單胞首選：抗假單胞-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基苷類氨基苷類 耐耐藥藥銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌：頭頭孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦、環(huán)環(huán)丙丙沙沙星星、亞亞胺培南、胺培南、頭孢他啶。頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌）流感嗜血桿菌首選：首選：II、III代

19、頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。替代：四環(huán)素、替代：四環(huán)素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。內(nèi)酰胺酶抑制劑。（5）醋酸鈣不動桿菌）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮首選：頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦其次：復(fù)方新諾明、四環(huán)素。其次：復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團(tuán)菌：）軍團(tuán)菌：首選：紅霉素首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平。利福平。（7）厭氧菌）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素首選：克林霉素、青霉素+甲甲/替替/奧硝唑奧硝唑 替代

20、：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、拉拉氧氧頭頭孢孢、亞亞胺胺培培南南、大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類（厭厭氧氧球菌）球菌）四四環(huán)環(huán)素素（放放線線菌菌）、萬萬古古霉霉素素（難難辨辨梭梭狀桿菌）。狀桿菌）。念珠菌念珠菌隱球菌隱球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌組織胞漿菌組織胞漿菌球孢子菌球孢子菌放線菌放線菌奴卡菌奴卡菌首選首選氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲伊曲/伏立康唑伏立康唑 二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B氟康唑氟康唑青霉素青霉素SMZ/TMP 氨芐西林氨芐西林磺胺嘧啶磺胺嘧啶次選次選二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B二性霉素二性霉素B無無氟康唑氟

21、康唑二性霉素二性霉素B四環(huán)素四環(huán)素二甲胺四環(huán)二甲胺四環(huán)素素氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶紅霉素紅霉素阿米卡星阿米卡星克林霉素克林霉素亞胺培南亞胺培南利福平利福平利奈唑胺利奈唑胺（8）抗真菌藥物）抗真菌藥物（9）嗜麥芽假單胞菌）嗜麥芽假單胞菌復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮。復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮。（10）支原體：）支原體：大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類。（11）衣原體）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平。、利福平。（12）結(jié)核桿菌）結(jié)核桿菌初治方案：初治方案：強(qiáng)化期強(qiáng)化期2個月個月/鞏固期鞏固期4個月個月2S（E）HRZ

22、/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。復(fù)治方案：復(fù)治方案：強(qiáng)化期強(qiáng)化期3個月個月/鞏固期鞏固期5個月個月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3異煙肼（異煙肼（INH，H）鏈霉素（鏈霉素（SM，S）對氨基水楊酸鈉（對氨基水楊酸鈉（PAS，P）乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB，E）利福平（利福平

23、（RFP，R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（氨硫脲（TB1）丙硫乙煙胺（丙硫乙煙胺（1321TH，PTH，TH），），卡那霉素（卡那霉素（KM）卷曲霉素（卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（環(huán)絲氨酸（CS）衛(wèi)非特（衛(wèi)非特（RIFATER）衛(wèi)非寧（衛(wèi)非寧（RIFINAH）阿米卡星（阿米卡星（AMK）氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（左氧氟沙星（LVFX）莫西沙星（莫西沙星（MXFX）縮寫：縮寫：2、?？聘腥尽？聘腥荆?）幽門螺桿菌：）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+滅滴靈滅滴靈+鉍劑鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈滅滴

24、靈+鉍劑。鉍劑。（2）膽道感染）膽道感染首選：首選：I代頭孢代頭孢+甲甲/替硝唑、喹諾酮替硝唑、喹諾酮+甲甲/替硝唑替硝唑替補(bǔ)：替補(bǔ)：III代頭孢（哌酮代頭孢（哌酮/曲松曲松/噻肟）噻肟）+甲甲/替硝唑。替硝唑。（3）恙蟲?。╉οx病首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）次選：四環(huán)素次選：四環(huán)素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）。米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）。（4）傷寒）傷寒首選：喹諾酮類首選：喹諾酮類次選：氨芐西林次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡星、阿米卡星、III/IV代頭孢、亞胺培南。代頭孢、亞胺培南。（5）痢疾）痢疾首選：

25、氟哌酸首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素日，黃連素0.3，3/日日替補(bǔ)替補(bǔ):氯霉素、廣譜青霉素、氯霉素、廣譜青霉素、II/III代頭孢。代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌）流腦（腦膜炎雙球菌）首選：青霉素首選：青霉素8001200萬萬u/d、嚴(yán)重的、嚴(yán)重的2000萬萬u/d如青霉素過敏，次選：氯霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟。如青霉素過敏，次選：氯霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟。（7）鈞端螺旋體）鈞端螺旋體青霉素青霉素（8）孕婦）孕婦 首選：青霉素類首選：青霉素類 次次選選：頭頭孢孢類類（尤尤其其頭頭孢孢曲曲松）松）（9）巨細(xì)胞病毒）巨細(xì)胞病毒 首首 選選：更更 昔昔 洛洛 韋韋+靜靜 脈脈 免免 疫疫 球

26、球 蛋蛋 白白（IVIG）或或巨巨細(xì)細(xì)胞胞病病毒毒高高免免疫疫球球蛋蛋白。白。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲）卡氏孢子蟲首選：復(fù)方新諾明首選：復(fù)方新諾明替代：棘白類、噴他瞇、氨苯砜。替代：棘白類、噴他瞇、氨苯砜。三、細(xì)菌耐藥與對策三、細(xì)菌耐藥與對策細(xì)菌和抗生素演變的歷史。細(xì)菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌鏈球菌葡萄球菌葡萄球菌GNB（PG）（OX）（3代代頭頭孢）孢）MRSAVREESBLAmpCTB念珠菌念珠菌（一）（一）G+：第：第3代頭孢的過度使用，使代頭孢的過度使用，使G+（1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）（甲氧西林耐藥葡萄球菌）首選：

27、萬古毒素，替考拉寧首選：萬古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類（2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌）（萬古霉素耐藥腸球菌）首選：替考拉寧、利奈唑胺首選：替考拉寧、利奈唑胺（3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）PISP（青青霉霉素素中中介介、中中敏敏），青青霉霉素素仍仍可可首首選選，加加大劑量大劑量 或選或選III代頭孢代頭孢PRSP（青霉素耐藥），（青霉素耐藥），III代頭孢、萬古霉素代頭孢、萬古霉素（二）（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）多見于多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯

28、菌最常見。桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。加加入入-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶類類藥藥物物耐耐藥藥，如如青青霉霉素素類類，I、II、III代代頭頭孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南耐耐藥藥，敏敏感感的的有有頭頭霉霉素素，碳碳青青霉霉烯烯類類，內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺/內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶抑制劑，阿米卡星。酶抑制劑，阿米卡星。在在體體外外試試驗驗中中，該該酶酶使使III代代頭頭孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南的的抑抑菌菌環(huán)環(huán)縮縮小小，但但并不一定在耐藥范圍。并不一定在耐藥范圍。加加入入-內(nèi)內(nèi)酰酰酶酶抑抑制制劑劑舒舒巴巴坦坦、他他唑唑巴巴坦坦、克克拉拉維維酸酸后后，可可使使抑抑菌環(huán)擴(kuò)大。菌環(huán)擴(kuò)大。由由質(zhì)質(zhì)粒粒介介導(dǎo)導(dǎo)的的，通通常常由由

29、-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶基基因因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。）突變而來?？稍斐舍t(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗?？稍斐舍t(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。2、AmpC（產(chǎn)（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）酶的革蘭氏陰性桿菌）AmpC酶酶是是染染色色體體或或質(zhì)質(zhì)粒粒介介導(dǎo)導(dǎo)的的，多多存存在在于于G-桿桿菌菌的的腸腸桿桿菌菌屬屬中中，尤尤其其是是陰陰溝溝腸腸桿桿菌菌，產(chǎn)產(chǎn)氣氣腸腸桿桿菌菌，弗弗L勞勞地地枸枸緣緣酸酸桿桿菌菌、粘質(zhì)沙雷菌中。粘質(zhì)沙雷菌中。對對頭頭霉霉素素，I、II、III代代頭頭孢孢，青青霉霉素素、氨氨曲曲南南、-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對IV代頭孢、

30、碳青霉烯敏感。代頭孢、碳青霉烯敏感。AmpC酶酶與與ESBL的的區(qū)區(qū)別別：AmpC酶酶與與ESBL都都對對碳碳青青霉霉烯烯類類敏敏感感。但但ESBLS對對頭頭霉霉素素和和-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺/-內(nèi)內(nèi)胺胺酶酶抑抑制制劑劑也也敏敏感感，對對IV代代頭頭孢孢大大多多數(shù)數(shù)不不敏敏感感，而而AmpC酶酶對對頭頭霉霉素素和和-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺/-內(nèi)內(nèi)酰酰胺酶抑制劑不敏感，對胺酶抑制劑不敏感，對IV代頭孢敏感。代頭孢敏感。G+：糖肽類：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺：糖肽類：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺G-：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮內(nèi)酰胺酶

31、抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦IV代頭孢：頭孢吡肟代頭孢：頭孢吡肟氨基糖苷類：阿米卡星氨基糖苷類：阿米卡星喹諾酮類：莫西沙星喹諾酮類：莫西沙星甘氨酰四環(huán)素類甘氨酰四環(huán)素類：替加環(huán)素：替加環(huán)素（老虎素）（老虎素）目前臨床上常用的王牌抗生素：目前臨床上常用的王牌抗生素：四、抗感染治療的幾個特殊問題四、抗感染治療的幾個特殊問題（一）判斷感染和非感染性疾?。ㄒ唬┡袛喔腥竞头歉腥拘约膊?、非感染性疾病、非感染性疾病（1）冠冠心心病?。?）骨骨髓髓瘤瘤（3）哮哮喘喘（4）細(xì)細(xì)菌菌性性血血管管瘤瘤（5）閉閉 塞塞 性性 細(xì)細(xì) 支支 氣氣 管管 炎炎 伴伴 機(jī)機(jī) 化化 性

32、性 肺肺 炎炎（BOOP）（6）肺肺大大皰皰（7）老老年年便便秘秘（8）促促進(jìn)進(jìn)術(shù)術(shù)后后胃胃腸腸功功能能恢恢復(fù)復(fù)（9）痤痤瘡瘡（10）牛牛皮皮癬癬（11）惡惡性性胸胸水水（12）牙牙周周病病（13）無無菌菌性性前前列列腺腺炎炎（14）無無菌菌性性膀膀胱炎胱炎2、感染性疾病、感染性疾?。?）細(xì)菌性血管瘤）細(xì)菌性血管瘤（2）細(xì)菌性痢疾）細(xì)菌性痢疾（3）幽門螺桿菌）幽門螺桿菌（4）傷寒）傷寒（5）L型細(xì)菌型細(xì)菌（6）立克次體）立克次體（7）弓形蟲病）弓形蟲?。?）分支桿菌）分支桿菌（9）軍團(tuán)菌）軍團(tuán)菌（10）鸚鵡熱衣原體）鸚鵡熱衣原體（二）抗生素誘導(dǎo)（二）抗生素誘導(dǎo)G-細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放細(xì)菌內(nèi)毒素的釋

33、放 內(nèi)內(nèi)毒毒素素位位于于G-桿桿菌菌外外膜膜，是是G-桿桿菌菌的的主主要要致致病病物物質(zhì)質(zhì)，通通過過誘誘導(dǎo)導(dǎo)人人體體細(xì)細(xì)胞胞產(chǎn)產(chǎn)生生腫腫瘤瘤壞壞死死因因子子-，IL-6引引發(fā)發(fā)機(jī)機(jī)體體產(chǎn)產(chǎn)生生強(qiáng)強(qiáng)烈烈的的全全身身性性炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)和和播播散散性性內(nèi)內(nèi)皮皮損損害害，可可誘誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭。發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭?？箍股厮刂兄邪卑被哲疹愵愐鹌疳屷尫欧艃?nèi)內(nèi)毒毒素素最最少少，-內(nèi)內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類中中亞亞胺胺培培南南引引起起釋釋放放最最少少，氨氨曲曲南南，頭頭孢孢他他啶啶等等III代代頭頭孢孢都都較較多多，青青霉霉素素最最多多。細(xì)細(xì)菌菌中中以以腦腦膜膜炎炎雙雙球球菌菌釋釋放放內(nèi)內(nèi)毒毒素素最最多多，大大腸腸埃埃希希菌菌，沙沙門門菌菌，銅銅綠綠假假單胞菌都不少。單胞菌都不少。（三）細(xì)菌的