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1、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范護(hù)理記錄單書寫規(guī)范哈醫(yī)大一院心臟大血管外科哈醫(yī)大一院心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房王琳王琳本節(jié)課內(nèi)容：本節(jié)課內(nèi)容：一、護(hù)理文書的定義一、護(hù)理文書的定義二、護(hù)理文書包括哪里內(nèi)容二、護(hù)理文書包括哪里內(nèi)容三、護(hù)理文書作為病歷組成部分，為什么可以三、護(hù)理文書作為病歷組成部分，為什么可以復(fù)印復(fù)印四、護(hù)理文書的重要性體現(xiàn)在哪幾個(gè)方面四、護(hù)理文書的重要性體現(xiàn)在哪幾個(gè)方面五、結(jié)論五、結(jié)論六六本科室的重護(hù)單要求本科室的重護(hù)單要求u一、護(hù)理文書的概念：一、護(hù)理文書的概念：護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、形成的文字、符號(hào)、圖表等資料

2、的總稱。圖表等資料的總稱。u二、護(hù)理文書的組成：護(hù)理文書作為病歷的重二、護(hù)理文書的組成：護(hù)理文書作為病歷的重要組成部份，包括體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄要組成部份，包括體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。單。u鑒于各省的具體情況，醫(yī)囑單又包含了長期、鑒于各省的具體情況，醫(yī)囑單又包含了長期、臨時(shí)醫(yī)囑單或執(zhí)行單等；護(hù)理記錄單包括一般臨時(shí)醫(yī)囑單或執(zhí)行單等；護(hù)理記錄單包括一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及?？谱o(hù)理記錄單等。單及?？谱o(hù)理記錄單等。u三、護(hù)理文書為什么可以復(fù)印三、護(hù)理文書為什么可以復(fù)印u國務(wù)院制定的國務(wù)院制定的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已于已

3、于2002年年9月實(shí)施，月實(shí)施，條例條例第十條規(guī)定從法律第十條規(guī)定從法律上明確了上明確了護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，病護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。u四、護(hù)理文書的重要性：四、護(hù)理文書的重要性：1、護(hù)理文書是護(hù)理、護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的書面記錄。具體說是人員在護(hù)理過程中形成的書面記錄。具體說是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，記載了病人接受治療的全過程，體文字記載，記載了病人接受治療的全過程，體現(xiàn)了病人病情的演變，具有重要的法律意義，現(xiàn)了

4、病人病情的演變，具有重要的法律意義，對(duì)解決醫(yī)療事故有不容置疑的舉證責(zé)任。對(duì)解決醫(yī)療事故有不容置疑的舉證責(zé)任。2、通過護(hù)理記錄單既可以直接反映護(hù)士的觀察能通過護(hù)理記錄單既可以直接反映護(hù)士的觀察能力和專業(yè)水平，又是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的客觀力和專業(yè)水平，又是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的客觀依據(jù)。依據(jù)。3、它還為護(hù)理科研積累資料、是臨床、它還為護(hù)理科研積累資料、是臨床教學(xué)的良好素材。教學(xué)的良好素材。其中最重要的一點(diǎn)就是護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和其中最重要的一點(diǎn)就是護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。舉證倒置的證據(jù)。uu五、什么是舉證責(zé)任倒置五、什么是舉證責(zé)任倒置u舉證倒置是指當(dāng)事人提出的主張，由對(duì)方當(dāng)舉證倒置是指當(dāng)事人

5、提出的主張，由對(duì)方當(dāng)事人否定其主張面承擔(dān)責(zé)任的一種舉證的分配事人否定其主張面承擔(dān)責(zé)任的一種舉證的分配形式。換句話說，通常情形下本應(yīng)由提出主張形式。換句話說，通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當(dāng)事人的一方當(dāng)事人(一般是原告一般是原告)就某種事由不負(fù)擔(dān)就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人(一般是被告一般是被告)就某就某種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，如果該方種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，如果該方當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實(shí)當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實(shí)主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。六、通過案例來說明護(hù)理文書六、通過案

6、例來說明護(hù)理文書記錄的重要性記錄的重要性u(píng)例子例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，、某科在一位危重病人的搶救過程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系)，病歷封存后，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒有打進(jìn)去，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒有打進(jìn)去，增加了處理問題的復(fù)雜性。醫(yī)護(hù)人員頻頻被招增加了處理問題的復(fù)雜性。醫(yī)護(hù)人員頻頻被招至法庭當(dāng)被告。至法庭當(dāng)被告。uu例子例子2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實(shí)。雖亡，

7、病歷中沒記載，無法證明試敏的事實(shí)。雖與死亡無關(guān)，但無法解釋護(hù)士是否為患者提供與死亡無關(guān)，但無法解釋護(hù)士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。u例子例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于

8、灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒有問題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。有問題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。u七、結(jié)論、結(jié)論u護(hù)理人員必須嚴(yán)格護(hù)理文書書寫，記錄應(yīng)當(dāng)護(hù)理人員必須嚴(yán)格護(hù)理文書書寫，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、全面、科學(xué)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、全面、科學(xué)。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、仿造、隱瞞、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、仿造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。護(hù)理文書可以說是一把銷毀護(hù)理文書等資料。護(hù)理文書可以說是一把“雙刃劍雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書

9、可以保護(hù)護(hù)士和規(guī)范的護(hù)理文書可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。病人雙方的合法權(quán)益。我科的重癥護(hù)理記錄單的要求我科的重癥護(hù)理記錄單的要求Company LogoCompany Logo患者心率、血壓、心律、患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生變化的描述發(fā)生變化的描述案例：患者血壓下降、案例：患者血壓下降、CVP下降下降10:00患者血壓下降患者血壓下降CVP低低通知醫(yī)生通知醫(yī)生給予處置給予處置.加快輸液速度加快輸液速度10:10患者病情未見好轉(zhuǎn)患者病情未見好轉(zhuǎn)密切觀察生命體征變化密切觀察生命體征變化10:30患者病情平穩(wěn)患者病情平穩(wěn)密切觀察病情變化密切觀察病情變化案例：案例：患者心律出現(xiàn)，心律失?；?/p>

10、者心律出現(xiàn)，心律失常10:00患者出現(xiàn)早搏患者出現(xiàn)早搏/房顫心律房顫心律，通知醫(yī)生，給予處置，通知醫(yī)生，給予處置.血?dú)夥盅獨(dú)夥治鑫?0:30患者心律未見好轉(zhuǎn)患者心律未見好轉(zhuǎn)密切觀察病情變化密切觀察病情變化10:40患者恢復(fù)竇性心律患者恢復(fù)竇性心律密切觀察病情變化密切觀察病情變化ps：所有治療在治療用藥中體現(xiàn)，如采血?dú)馓厥庥涗洠核兄委熢谥委熡盟幹畜w現(xiàn)，如采血?dú)馓厥庥涗浫缥凑{(diào)整藥物或給予治療，寫密切觀察病情變化如未調(diào)整藥物或給予治療，寫密切觀察病情變化患者意識(shí)的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化案例：患者術(shù)后首次清醒案例：患者術(shù)后首次清醒10:001.患者意識(shí)清患者意識(shí)清呼之回應(yīng)呼之回應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射雙側(cè)瞳

11、孔等大對(duì)光反射靈敏靈敏2.患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài)患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射遲鈍遲鈍10:50經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:4對(duì)光反射消失。對(duì)光反射消失。Ps：及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值：及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)10:00血?dú)夥治鲆淮?。遵醫(yī)囑給予處置，調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲆淮巍Ｗ襻t(yī)囑給予

12、處置，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為33次次/分分各離子高各離子高/低，給予處置。低，給予處置。酸堿度，給予處置酸堿度，給予處置血糖，給予處置血糖，給予處置Ps:每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)均在特護(hù)單每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)均在特護(hù)單“呼吸呼吸”及及“備注備注”上體現(xiàn)上體現(xiàn)引流的描述引流的描述1.擠壓引流管，少量漿性液體擠壓引流管，少量漿性液體2.擠壓引流管，少量淡血性液體擠壓引流管，少量淡血性液體3.擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）（在治療用藥處體現(xiàn)）4.引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。

13、體溫的描述體溫的描述10:00患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。10:301.患者體溫恢復(fù)正?；颊唧w溫恢復(fù)正常2.患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫溫3.患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化藥物降溫，密切觀察病情變化10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。密切觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。四肢保暖。關(guān)于嘔吐

14、、排便的描述關(guān)于嘔吐、排便的描述嘔吐嘔吐10：001.病人嘔吐一次病人嘔吐一次量多色正常，量多色正常，通知醫(yī)通知醫(yī)生，給予處置。算出量。生，給予處置。算出量。2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察病情變化知醫(yī)生，密切觀察病情變化10：30患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化排便排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理/患者持續(xù)棕色患者持續(xù)棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理稀便，肛周有破潰的可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理Ps：便的量多：便的量多or少，

15、是否成型，顏色正常少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常嘔吐物顏色是否正常有無血性有無血性量多量多or少少進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食進(jìn)食1.病人鼻飼牛奶病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應(yīng)，過程順利無不良反應(yīng)2.病人食小米粥病人食小米粥100ml3.病人食水果病人食水果10小塊小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。胃腸減壓胃腸減壓1.胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護(hù)理，引出大量陳舊性血性胃液胃腸減壓護(hù)理，引出大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護(hù)理，引出大量氣體。胃腸減壓

16、護(hù)理，引出大量氣體。搶救的描述搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治?。簡易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治觥?0:15病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。10:30持續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線持續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線10:40搶救無效，臨床死亡搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時(shí)添加，如有開胸及時(shí)記錄。以實(shí)任何檢查及時(shí)添加，如有開胸及時(shí)記錄。以實(shí)際情況為準(zhǔn)。描述你看到的不要給予診斷！精際情況為準(zhǔn)。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！確到分鐘！皮膚的描述皮膚的描述u接班見患者骶尾部接班見患者骶尾部”37“處壓紅處壓紅2cm1cm，按壓緩，按壓緩慢變白。（特護(hù)單前慢變白。（特護(hù)單前后記錄）后記錄）u翻身，按摩受壓部位翻身，按摩受壓部位u壓紅部位局部皮膚減壓紅部位局部皮