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1、氣管插管術(shù)內(nèi)容：一、概念和意義一、概念和意義二、適應(yīng)癥和禁忌癥二、適應(yīng)癥和禁忌癥三、氣管插管方法學(xué)分類、氣管插管方法學(xué)分類四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法 一、概念和意義一、概念和意義概念：概念：氣管插管是通過(guò)口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。作用：作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有：1、任何體位都可以保持呼吸道通暢2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)3、便于清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、膿、血4、便于氣管內(nèi)給藥2022/10/173202

2、2/10/174氣管插管的臨床意義管插管的臨床意義 1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預(yù)防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級(jí)生命支持2022/10/175二、適應(yīng)癥和禁忌癥二、適應(yīng)癥和禁忌癥2022/10/176適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血

3、，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。（3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。2022/10/177禁忌癥禁忌癥1 1、喉頭水腫；、喉頭水腫；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主動(dòng)脈瘤；、升主動(dòng)脈瘤；4 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫

4、瘤；、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤；5 5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。*在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。2022/10/178三、氣管插管方法學(xué)分類、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導(dǎo) 逆行引導(dǎo)2022/10/179四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)口腔冠狀面圖2022/10/1710矢狀面圖2022/10/17112022/10/171

5、2喉頭結(jié)構(gòu)2022/10/1713解剖模型圖2022/10/1714喉喉頭頭 喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2022/10/17152022/10/1716 會(huì)會(huì)厭厭（1）會(huì)厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。2022/10/1717聲聲 門門 裂裂（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在

6、明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2022/10/1718環(huán)環(huán) 甲甲 膜膜（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。2022/10/1719氣氣 管管 相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支

7、氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。氣管和支氣管氣管和支氣管2022/10/1720氣氣 道道 長(zhǎng)長(zhǎng) 度度2022/10/17212022/10/1722左右支氣管左右支氣管 右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入 左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對(duì)不易進(jìn)入2022/10/1723表表1.1.氣管各部位的長(zhǎng)度和內(nèi)徑（氣管各部位的長(zhǎng)度和內(nèi)徑（cmcm）2022/10/1724上呼吸道三軸線上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角）咽軸線 頭部抬高（抵消）（銳角）喉軸線 頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。三軸線三軸線上呼吸道三軸線上呼吸道三

8、軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重疊。2022/10/1726氣管插管的解剖標(biāo)志氣管插管的解剖標(biāo)志門齒門齒 舌舌 懸雍垂懸雍垂 會(huì)厭會(huì)厭 聲門聲門裂裂（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）2022/10/1727表表2.2.成人成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)(mm)管徑與深度管徑與深度男男女女平均平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號(hào)（英制）導(dǎo)管管號(hào)（英制）插管深度插管深度(距門齒距門齒)7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#200202022/10/1728五、經(jīng)口明視下的

9、插管五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟方法與步驟2022/10/1729（一）插管前物品準(zhǔn)備（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）2022/10/1730物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊、面罩(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾（注意無(wú)菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）12、纖支鏡（必要時(shí)）2022/10/1731（二）擺放體位與開放氣道（二）

10、擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2022/10/17322、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。2022/10/1733（三）在解剖標(biāo)志（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下引導(dǎo)下用用喉鏡喉鏡暴露聲門裂暴露聲門裂4、保護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，

11、更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。2022/10/1734置入喉鏡置入喉鏡5、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2022/10/1735置入喉鏡置入喉鏡6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上

12、方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。2022/10/1736暴露聲門暴露聲門7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。2022/10/1737暴露聲門暴露聲門上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。2022/10/1738（四）直視下插管（四）直視下插管 8、直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式

13、持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。2022/10/1739插入導(dǎo)管插入導(dǎo)管9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過(guò)聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2022/10/1740（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?11、盡管是在明視下插入

14、導(dǎo)管，為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。（3）呼氣末CO2監(jiān)測(cè)2022/10/1741（六）確定后妥善固定導(dǎo)管（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2022/1

15、0/1742（七）保持呼吸道暢通（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無(wú)菌操作。連接呼吸機(jī)連接呼吸機(jī)14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無(wú)誤以后，再過(guò)渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣2022/10/17432022/10/1745六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法2022/10/1746拔管指征拔管指征1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無(wú)缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人1420次/分，

16、通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。2022/10/1747拔管方法拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)15秒；2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動(dòng)，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。*拔管前要準(zhǔn)備好呼吸囊和插管設(shè)備常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥 損傷損傷：常見(jiàn)有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學(xué)者常見(jiàn)失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。氣管導(dǎo)管誤入食道氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無(wú)通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)觀察有無(wú)氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過(guò)深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置。一過(guò)性心律不齊一過(guò)性心律不齊：做