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1、寬寬QRS波心動過速的波心動過速的鑒別診斷鑒別診斷VT(80%)SVT(20%)Stewart RB.Ann Intern Med 1986Wide QRS Complex TachycardiaQRS寬度寬度120ms心室率心室率100bpm規(guī)則或基本規(guī)則規(guī)則或基本規(guī)則WCT的定義的定義WCT的分類的分類1、竇性心動過速竇性心動過速2、室上速、室上速3、房撲、房撲4、房顫、房顫5、室性心動過速、室性心動過速RBBBLBBB室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯差傳差傳顯性預激顯性預激合并合并以上各種心律失常之病因、臨床表現(xiàn)、處理原則、預后迥然不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。室上性心動過速室性心動過速鑒別鑒別寬寬QRS波

2、心動過速的分類波心動過速的分類6.起搏器介導性心動過速（起搏器介導性心動過速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的典型的PMT是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)中的環(huán)形是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)中的環(huán)形運動心動過速；運動心動過速；廣義的廣義的PMT還包括起搏器的頻率奔放。還包括起搏器的頻率奔放。無無WCT中中80為為VT概念。概念。任何任何WCT在無依椐表明由其它機制所致前，在無依椐表明由其它機制所致前，均初步擬診為室速（醫(yī)師對均初步擬診為室速（醫(yī)師對WCT進行鑒別進行鑒別時時VT的診斷率僅的診斷率僅32）常見的誤區(qū)常見的誤區(qū)易根據(jù)血流動力學做出易根據(jù)血流動力學做出VT判斷

3、判斷臨床上臨床上VT時血流動力學常常是穩(wěn)定的，患者可無時血流動力學常常是穩(wěn)定的，患者可無明顯癥狀。明顯癥狀。心動過速對血流動力學影響的主要因素更多與心心動過速對血流動力學影響的主要因素更多與心率、血壓、基礎(chǔ)心臟程度、左心室功能相關(guān)，而率、血壓、基礎(chǔ)心臟程度、左心室功能相關(guān)，而與是否為室速關(guān)系不大。與是否為室速關(guān)系不大。此外此外SVT時出現(xiàn)暈厥亦非少見。時出現(xiàn)暈厥亦非少見。常見的誤區(qū)常見的誤區(qū)過分關(guān)注室房分離這些指標過分關(guān)注室房分離這些指標(特異性強而敏感性特異性強而敏感性差差)。文獻報道僅文獻報道僅50%的的VT有室房分離，而心電圖有室房分離，而心電圖僅可識別其中一半，其余一半需用食管導聯(lián)方僅

4、可識別其中一半，其余一半需用食管導聯(lián)方可顯示。當心率可顯示。當心率 160bpm，要確定，要確定P波存在與波存在與否很困難。否很困難。心室奪獲或室性融合波出現(xiàn)率亦不高。心室奪獲或室性融合波出現(xiàn)率亦不高。常見的誤區(qū)常見的誤區(qū)病史的價值病史的價值首先明確有無器質(zhì)性心臟病首先明確有無器質(zhì)性心臟病合并合并MI、擴心病、擴心病、HF時高度懷疑時高度懷疑VTMI+WCT，98可能可能VT先先MI,后后WCT,幾乎幾乎100VTAAD對對QRS寬度的影響寬度的影響心動過速頻率愈快心動過速頻率愈快,AAD減慢傳導作用愈強減慢傳導作用愈強病史愈長病史愈長(3年年)，SVT可能性愈大可能性愈大尋找室房分離的體征尋

5、找室房分離的體征頸靜脈頸靜脈“炮炮A波波”S1強弱不等強弱不等逐次心搏間的收縮壓不等逐次心搏間的收縮壓不等心電監(jiān)測下行增加迷走張力動作心電監(jiān)測下行增加迷走張力動作心動過速突然終止，心動過速突然終止，室上速室上速？顯現(xiàn)顯現(xiàn)VT的室房傳導的室房傳導顯露房撲顯露房撲/房顫房顫 150BPM的心率常為心房撲動伴的心率常為心房撲動伴2:l傳導，預激并發(fā)房顫者心率傳導，預激并發(fā)房顫者心率常超過常超過200BPM。體檢的重點體檢的重點心律的特征：心律的特征：室房分離室房分離心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波QRS波圖形的特征波圖形的特征QRS波寬度波寬度額面電軸分析額面電軸分析胸導聯(lián)波形分析胸導聯(lián)波形分析

6、心電圖的一般性分析心電圖的一般性分析室房分離室房分離/心室奪獲心室奪獲/室性融合波均高度提示室速室性融合波均高度提示室速描記描記12導聯(lián)心電圖，長條記錄最易顯露導聯(lián)心電圖，長條記錄最易顯露P波導波導聯(lián)聯(lián)(V1/下壁導聯(lián)下壁導聯(lián))ECGST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離心室奪獲心室奪獲和室性融合波發(fā)生條件：和室性融合波發(fā)生條件：室速頻率較慢，心室率室速頻率較慢，心室率140BPM室速無室房逆?zhèn)魇宜贌o室房逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)功能正常房室結(jié)功能正常心電圖的一般性分析心電圖的一般性分析心電圖長條記錄有助發(fā)現(xiàn)心電圖長條記錄有助發(fā)現(xiàn)VA分離分離 室房分離的間接征象室房分離的間接征象：ST-T不

7、規(guī)整不規(guī)整 室房分離室房分離aVF導聯(lián)可見清晰導聯(lián)可見清晰的的P波，呈室房分波，呈室房分離離室速時的心室奪獲和融合波室速時的心室奪獲和融合波 V1EFCVT(E)融和波融和波(F)奪獲奪獲(C)室速時的心室奪獲和融合波室速時的心室奪獲和融合波 CFCQRS寬度：愈寬，寬度：愈寬，VT可能性愈大。可能性愈大。RBBB型型140ms、LBBB型型160ms，85為室為室速，尤竇律速，尤竇律QRS波正常時，但應注意室上速伴波正常時，但應注意室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚等，左側(cè)旁道前傳，心室肥厚等，140ms差傳少見。差傳少見。QRS波寬度的診斷意義波寬度的診斷意義應用這一標準時應注意應用這一標準時

8、應注意少數(shù)情況時，室速的少數(shù)情況時，室速的QRS波增寬不波增寬不明顯，如特發(fā)性室速，束支折返性明顯，如特發(fā)性室速，束支折返性室速、分支性室速（室速、分支性室速（120140ms）。）。需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對其他藥物對QRS波寬度的影響。波寬度的影響。QRS波越寬，需提示為室速，當波越寬，需提示為室速，當0.20秒時，幾乎可以肯定為室速。秒時，幾乎可以肯定為室速。對同一個患者的多次心動過速發(fā)作對同一個患者的多次心動過速發(fā)作的心電圖，都是寬的心電圖，都是寬QRS波時，提示波時，提示室速，如果有寬有窄，幾乎可以排室速，如果有寬有窄，幾乎可以排除室速。除

9、室速。無人區(qū)電軸（無人區(qū)電軸（nomansland）當當QRS波的額面平均電軸位于波的額面平均電軸位于-90-180區(qū)域區(qū)域（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反額面電軸額面電軸無人區(qū)電軸的意義無人區(qū)電軸的意義竇性心律竇性心律:95屬于病理性改變屬于病理性改變5屬于生理性變異屬于生理性變異（又稱（又稱SSS綜合征）綜合征）WCT:10的室速具有無人區(qū)電軸的室速具有無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸診斷無人區(qū)電軸診斷VT的特異性幾乎的特異性幾乎100%心電軸極度右偏幾乎肯定為心電軸極度右偏幾乎

10、肯定為VT胸導聯(lián)波形分析胸導聯(lián)波形分析胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS波同向性波同向性V1和和V6的的QRS波形態(tài)波形態(tài) 胸前胸前QRS導聯(lián)同向性高度提示導聯(lián)同向性高度提示VT約占室速心電圖的約占室速心電圖的20，而且負向同性與正向同性，而且負向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占發(fā)生率幾乎相同，各占10，其對室速的診斷敏感，其對室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為性較低，但診斷的特異性較高，約為90。如果是負向同向性，一般可以肯定為室速。如果是負向同向性，一般可以肯定為室速。如果是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室如果是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴左側(cè)旁路前傳，但這部分患者

11、竇性心律時常上速伴左側(cè)旁路前傳，但這部分患者竇性心律時常?？梢砸姷筋A激的圖形。?？梢砸姷筋A激的圖形。心電圖的一般性分析心電圖的一般性分析胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS波同向性波同向性胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS負向同向性負向同向性:幾乎完全幾乎完全VT 胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS正向同向性正向同向性:絕大多數(shù)絕大多數(shù)VT胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS正向同向性正向同向性:少數(shù)是少數(shù)是SVT V1和和V6的的QRS波形態(tài)波形態(tài)左室室速圖形（左室室速圖形（V1主波向上）主波向上）右室室速圖形（右室室速圖形（V1主波向下）主波向下）RBBB型寬QRS心動過速提示VT的特征 LBBB型寬QRS心動過速提示VT的特征 預激合并房

12、顫的特征性表現(xiàn)預激合并房顫的特征性表現(xiàn) 心室率極快（心室率極快（220bpm）QRS更寬（更寬（140ms）絕對不整（亂）絕對不整（亂）房顫伴旁路前傳房顫伴旁路前傳 (一一)Wellens流程（流程（1978年）年）QRS時限時限140ms電軸左偏超過電軸左偏超過30室房分離與室性奪獲室房分離與室性奪獲V1呈呈RS或或RSr（兔耳型），（兔耳型），V6呈呈rS或或QS型，型，R/S1。室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導：室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導：QRS時間時間60ms。V6有有Q波。波。QRS波時限波時限160ms注：用于右室室速的診斷（左束支樣寬注：用于右室室速的診斷（左束支樣寬QRS

13、波）四項標準中每波）四項標準中每一項對診斷一項對診斷VT都有極高的預測準確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)都有極高的預測準確性，但具有顯著減慢心室內(nèi)傳導藥物如傳導藥物如Ic類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長心室內(nèi)傳導類或胺碘酮等抗心律失常藥物也有延長心室內(nèi)傳導時間，故在參照上述標準時需排除藥物所致的影響。時間，故在參照上述標準時需排除藥物所致的影響。(三三)Griffith流程（流程（1991年）年）提示室速的變量：心梗病史、提示室速的變量：心梗病史、aVF和胸導聯(lián)的和胸導聯(lián)的QRS波形、心動過速時額面電軸較竇性偏移超過波形、心動過速時額面電軸較竇性偏移超過40度。度。aVF導聯(lián)特征：導聯(lián)特征：RBB

14、B時呈時呈QS或主波向下，或主波向下，LBBB時時呈呈QS或或qR型診斷為型診斷為VT；QRS呈不典型呈不典型BBB圖型時診斷為圖型時診斷為VT，以上均陰性診，以上均陰性診斷為斷為SVT。如果一個標準符合可能為室速，如果如果一個標準符合可能為室速，如果3到到4個符合則基個符合則基本肯定為室速。本肯定為室速。Griffith所定義的典型所定義的典型BBB診斷標準診斷標準V1導聯(lián)導聯(lián)V6導聯(lián)導聯(lián)RBBBrsR(Rr)Rs型，RS；Q波時限40 ms，振幅0.2 mVLBBBrS或QS型；r或Q波起點至S波最低點70 ms；R型，無Q波(四四)Brugada流程（流程（1991年）年）4步流程步流程

15、胸前導聯(lián)無胸前導聯(lián)無RS型型QRS波波RS間期間期100ms房室分離房室分離具有室速具有室速Q(mào)RS波的特征波的特征（與（與SVT伴差傳相鑒別伴差傳相鑒別）Brugada法或法或Griffith法均不適合于與法均不適合于與WPW-SVT、雙、雙分支阻滯的分支阻滯的SVT、部分特發(fā)性室速的鑒別，尤其對、部分特發(fā)性室速的鑒別，尤其對QRS呈呈LBBB型的特發(fā)性型的特發(fā)性VT易誤診為易誤診為SVT。3步流程步流程V4V6導聯(lián)以負向波為主導聯(lián)以負向波為主V4V6導聯(lián)有導聯(lián)有qR波波房室分離房室分離（與預激性心動過速相鑒別（與預激性心動過速相鑒別）依依Brugada流程診斷流程診斷VT 依依Brugada

16、流程診斷流程診斷SVT伴差傳伴差傳 依依Brugada流程診斷流程診斷SVT伴差傳伴差傳 SVT合并合并LBBB 請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)BrugadaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：VT請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)BrugadaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：SVT伴差傳伴差傳請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)請根據(jù)BrugadaBrugada流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：流程圖做出診斷：VT(五五)Vereckei流程（流程（2007年）年）室房分離室房分離aVR導聯(lián)出現(xiàn)起始導聯(lián)出現(xiàn)起始R波波QRS波形態(tài)無束支或分支阻滯形態(tài)波形態(tài)無束支或分支阻滯形態(tài)Vi/Vt1Vi代表心室初始除極代表心室初始除極Vt代表心室終末除極代表心室終末除極室上速伴束支阻滯室上速伴束支阻滯心心室室的的初初始始初初極極在在希希浦浦系系統(tǒng)統(tǒng)，除除極極速速度度快快，Vi值值大大；終終末末除除極極在在心心室室肌肌間間，除除極極速速度度慢，慢，Vt值小，值小，Vi/Vt1室速室速心心室室的的初初始始初初極極在在心心室室肌肌間間，