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1、氣胸氣胸pneumothorax教學(xué)查房急急診胸外科胸外科病例：（病案號(hào)：334779）病史匯報(bào)患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天”入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。此次緣于22天前患者無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無咯血及胸痛，自行休息后胸悶癥狀舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸（肺壓縮約90%），予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸（肺壓縮約60%），并予輸液對(duì)癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，于2016年12月31日帶胸腔閉式引流管

2、出院，出院期間，患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進(jìn)一步治療，來我院門診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后”收住入院。查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動(dòng)好，時(shí)有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿，胸壁淺靜脈無曲張，左側(cè)呼吸動(dòng)度較弱，語顫減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動(dòng)、振顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音，無心包摩擦感。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，

3、腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無畸形，四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2016-12-20 廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸（肺壓縮約90%）；2016-12-21 胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后（肺壓縮約60%）胸部CT氣胸的基本概念氣胸的基本概念氣胸（氣胸（pneumothorax）是由于某種原因是由于某種原因?qū)е轮屡K層或壁或壁層胸膜破裂，胸膜破裂，空氣空氣進(jìn)入胸膜腔，入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之的急癥之一，其一，其發(fā)病率病率約54

4、6/10萬。起病急萬。起病急驟，癥狀可能，癥狀可能嚴(yán)重，如不及重，如不及時(shí)診斷斷與與處理，有可能理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。功能障礙甚至死亡。氣胸氣胸氣胸氣胸對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響機(jī)體的影響機(jī)體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜肺，致使靜脈回心血流受阻，脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。生程度不同的心、肺功能障礙。氣胸的基本分氣胸的基本分類及及發(fā)病病誘因因自發(fā)性氣胸原發(fā)（特發(fā)）性氣胸繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸人工氣胸（診斷性、治療性）特殊類型的氣胸氣壓傷（正壓機(jī)

5、械通氣）月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：大多數(shù)（約2/3以上）是在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無明顯誘因可尋；部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。氣胸的氣胸的臨床表床表現(xiàn)及體征及體征氣胸的癥狀氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的生的速度、氣胸的類型、肺型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。癥等。胸痛與呼吸困胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（的癥狀（約90%90%

6、），常同），常同時(shí)出出現(xiàn)；約1/31/3患者可有干咳患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑Яπ詺庑嘏c血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，加重外，還可能有可能有煩躁不安、大躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血速、血壓下降等休克癥狀下降等休克癥狀。體征：體征：少量氣胸可無異常體征；少量氣胸可無異常體征；肺肺壓縮30%30%以上以上時(shí)可患有可患有側(cè)胸廓胸廓飽滿、肋、肋間隙增隙增寬、呼吸運(yùn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、減弱、叩叩診過度反響或呈鼓音、度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸大量氣胸時(shí)，心，心臟及氣管向及氣管向?qū)?cè)移位。移位。氣胸的影像學(xué)氣胸的影像

7、學(xué)檢查特點(diǎn)特點(diǎn)X線檢查是是診斷氣胸最可靠的方法。斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸典型的氣胸X線表表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺理，肺向肺門萎萎縮，密度增高，其，密度增高，其邊緣可可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；胸膜陰影；健健側(cè)肺可有代肺可有代償性肺氣性肺氣腫，肺，肺紋理增粗；理增粗；氣管與氣管與縱隔可向健隔可向健側(cè)移位；移位；并并發(fā)胸水或血液胸水或血液時(shí)，可，可見到液平面。到液平面。影像學(xué)影像學(xué)檢查subpulmonic pneumothorax液氣胸液氣胸胸部胸部CT可清晰地可清晰地顯示少量氣胸和與肺示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；重疊部位的氣胸；確定胸腔確定胸

8、腔積氣的位置、程度；氣的位置、程度；有可能有可能發(fā)現(xiàn)肺氣肺氣腫皰；皰；易于易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。局限性氣胸和肺大皰。胸部胸部CT縱隔和皮下氣隔和皮下氣腫縱隔氣隔氣腫氣胸的氣胸的診斷斷癥狀癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。體征體征：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。X線與與CT檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移

9、位。胸腔胸腔診斷性穿刺斷性穿刺胸腔內(nèi)胸腔內(nèi)壓力力測(cè)定定 胸腔胸腔鏡檢查 臨床分型床分型1 1、單純性（性（閉合性）氣胸：合性）氣胸：約50%80%，胸膜裂口胸膜裂口較小，肺小，肺臟萎萎縮到一定程度后裂口自行到一定程度后裂口自行閉合，合，經(jīng)抽氣后氣體逐抽氣后氣體逐漸減少；胸腔減少；胸腔測(cè)壓顯示示胸腔內(nèi)胸腔內(nèi)壓力力為低度正低度正壓或或負(fù)壓。2 2、交通性（開放性）氣胸：、交通性（開放性）氣胸：約20%30%20%30%，胸膜裂口，胸膜裂口較大，或因胸膜粘大，或因胸膜粘連的的牽引妨礙肺引妨礙肺臟萎萎縮，使裂口，使裂口張開不易關(guān)開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣

10、可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在在“0 0”上下波上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來的，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。力。3 3、張力性（高力性（高壓性）氣胸：性）氣胸：約3%5%3%5%，胸膜裂口呈，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣向活瓣，吸氣時(shí)裂口裂口張開氣體開氣體進(jìn)入胸腔，呼氣入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正正壓，抽氣至，抽氣至負(fù)壓不久又不久又變?yōu)檎龎?。張力性氣胸力性氣胸張力性氣胸力性氣胸鑒別診斷斷慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD

11、）支氣管哮喘：支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。急性肺栓塞急性肺栓塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 肺大皰肺大皰(肺巨型空洞、肺囊性改變):肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。pneumothorax and bleb氣胸的基本治氣胸的基本治療方法方法一、保守治一、保守治療：肺肺壓縮20%，癥狀，癥狀輕微或無癥狀的微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；性氣胸，不需排氣；限制活

12、限制活動(dòng)或臥床休息，或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情察病情變化，警惕氣胸化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；大；胸腔氣體每日吸收胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧（吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮血管內(nèi)氮分分壓，加快吸收率，加快吸收率約4倍）。倍）。二、胸腔穿刺抽氣：二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量氣胸量 20%，或氣胸量，或氣胸量雖不足不足20%但患者癥但患者癥狀明狀明顯者，者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)解癥狀，加速肺的復(fù)張。1、緊急急簡(jiǎn)易排氣法易排氣法 2、人工氣胸器

13、抽氣、人工氣胸器抽氣 3、胸腔、胸腔閉式引流（正式引流（正壓連續(xù)排氣法）排氣法）4、負(fù)壓吸引排氣（吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣排氣法）法）抽氣或插管常用部位：抽氣或插管常用部位：鎖骨中骨中線外外側(cè)第第2肋肋間或腋前或腋前線第第45肋肋間；進(jìn)針部位：下一肋骨上部位：下一肋骨上緣；抽氣量：每次不超抽氣量：每次不超過1000ml；抽氣抽氣時(shí)間：23日一次；日一次；注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。胸腔胸腔閉式引流式引流（正（正壓連續(xù)排氣法）排氣法）負(fù)壓吸引排氣（吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣排氣法）法）三、胸腔三、胸腔鏡治治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流抽氣或引流處理理710天仍有漏氣者，或有支氣天仍有漏氣者，或有支氣管胸

14、膜瘺者，或管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘胸膜粘連術(shù)后又復(fù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔者均可采用胸腔鏡治治療。四、外科手四、外科手術(shù)治治療：手手術(shù)的目的是的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或或?qū)Ρ诒趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c胸膜切除或摩擦促使其與臟層胸膜粘胸膜粘連，防止氣胸復(fù)，防止氣胸復(fù)發(fā)。五、五、經(jīng)支氣管支氣管鏡支氣管填塞支氣管填塞術(shù)：插入支氣管插入支氣管鏡后，由支氣管后，由支氣管鏡吸吸引孔插入一引孔插入一帶氣囊的氣囊的導(dǎo)管（如管（如Fogarty導(dǎo)管或管或Swan-Gans導(dǎo)管），管），然后將支氣管然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，依次嵌入各段支氣管開口，

15、將其前端的氣囊充氣，并并觀察察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確減少，即可確認(rèn)該段支氣管段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管支氣管鏡吸引吸引管道插入一管道插入一細(xì)塑料管，并注入塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。醫(yī)用膠。六、胸膜粘六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：）：對(duì)復(fù)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手性氣胸不宜手術(shù)切除或修切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘胸膜炎，使胸腔粘連，從而，從而預(yù)防自防自發(fā)性氣胸復(fù)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四常用四環(huán)素素0.51g或滑石粉或滑石粉24g

16、。應(yīng)在肺完全復(fù)在肺完全復(fù)張或引流液體少于或引流液體少于100ml/d時(shí)才可才可應(yīng)用。用。七、七、對(duì)癥癥處理：理：1、鎮(zhèn)咳和咳和鎮(zhèn)靜靜 2、保持大便通、保持大便通暢 3、抗感染、抗感染 4、吸氧、吸氧并并發(fā)癥的癥的處理理1、液氣胸或、液氣胸或膿氣胸氣胸:常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。2、血?dú)庑兀?、血?dú)庑兀悍瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。3、縱隔氣隔氣腫與皮下氣與皮下氣腫：（1）、原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫（2）、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加?。惑w征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。（3）X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。（4）、治療：隨胸腔內(nèi)氣