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1、氣胸氣胸pneumothorax教學(xué)查房急診胸外科急診胸外科1病例：（病案號(hào)：334779）病史匯報(bào)n患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天”入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。n 此次緣于22天前患者無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無(wú)咯血及胸痛，自行休息后胸悶癥狀舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸（肺壓縮約90%），予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸（肺壓縮約60%），并予輸液對(duì)癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，于2016年12月31日帶胸腔

2、閉式引流管出院，出院期間，患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門(mén)診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后”收住入院。2n查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動(dòng)好，時(shí)有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿(mǎn)，胸壁淺靜脈無(wú)曲張，左側(cè)呼吸動(dòng)度較弱，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽(tīng)診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)、振顫及摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診未聞及雜音，無(wú)心包摩擦感。腹部平坦，未見(jiàn)

3、腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無(wú)畸形，四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。3n輔助檢查：2016-12-20 廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸（肺壓縮約90%）；2016-12-21 胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后（肺壓縮約60%）n胸部CT45氣胸的基本概念氣胸的基本概念n氣胸（氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常

4、見(jiàn)的急癥之一，其發(fā)病率約癥之一，其發(fā)病率約546/10萬(wàn)。起病急驟，癥狀可能?chē)?yán)重，如不萬(wàn)。起病急驟，癥狀可能?chē)?yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。6氣胸對(duì)機(jī)體的影響氣胸對(duì)機(jī)體的影響氣胸對(duì)機(jī)體的影響氣胸對(duì)機(jī)體的影響n發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海瑝嚎s肺，致發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。7氣胸的基本分類(lèi)及發(fā)病誘因氣胸的基本分類(lèi)及發(fā)病誘因n自發(fā)性氣胸 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 繼

5、發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）n外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性）n特殊類(lèi)型的氣胸 氣壓傷（正壓機(jī)械通氣）月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸 馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸 8n自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：n大多數(shù)（約2/3以上）是在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無(wú)明顯誘因可尋；n部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；n部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。9氣胸的臨床表現(xiàn)及體征氣胸的臨床表現(xiàn)及體征n氣胸的癥狀氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類(lèi)型、取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類(lèi)型、肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)

6、癥等。肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。n胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%90%），常同），常同時(shí)出現(xiàn)；時(shí)出現(xiàn)；n約約1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；n張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀 。n體征：體征：n少量氣胸可無(wú)異常體征；少量氣胸可無(wú)異常體征；n肺壓縮肺壓縮30%30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、以上時(shí)可患有側(cè)

7、胸廓飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過(guò)度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消失；叩診過(guò)度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消失；n大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。10氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)nX線檢查線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。是診斷氣胸最可靠的方法。n典型的氣胸典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺門(mén)萎縮，密度增高，其邊緣可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜陰影；門(mén)萎縮，密度增高，其邊緣可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜陰影；n健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；n氣管與

8、縱隔可向健側(cè)移位；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；n并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見(jiàn)到液平面。并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見(jiàn)到液平面。11影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1213nsubpulmonic pneumothorax14n液氣胸液氣胸15n胸部胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；n確定胸腔積氣的位置、程度；確定胸腔積氣的位置、程度；n有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；n易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。1617胸部胸部CTCT18縱隔和皮下氣腫縱隔和皮下氣腫19縱隔氣腫縱隔氣腫20氣胸的診斷氣胸的診斷n癥狀癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣

9、促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。n體征體征：視：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診：過(guò)清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；叩診：過(guò)清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，

10、液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。nX線與線與CT檢查：檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。胸腔積液及縱隔移位。n胸腔診斷性穿刺胸腔診斷性穿刺n胸腔內(nèi)壓力測(cè)定胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 n胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 21臨床分型臨床分型n1 1、單純性（閉合性）氣胸：、單純性（閉合性）氣胸：約約50%80%，胸膜裂口較小，肺臟胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。n2 2、交通性（

11、開(kāi)放性）氣胸：、交通性（開(kāi)放性）氣胸：約約20%30%20%30%，胸膜裂口較大，或因胸，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)不易關(guān)閉，或因裂口與膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在膜腔測(cè)壓在“0 0”上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓力。上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓力。n3 3、張力性（高壓性）氣胸：、張力性（高壓性）氣胸：約約3%5%3%5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口

12、關(guān)閉氣體不能排出，胸氣時(shí)裂口張開(kāi)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸Ｖ霖?fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸?2n張力性氣胸張力性氣胸23n張力性氣胸張力性氣胸24鑒別診斷鑒別診斷n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。–OPD）n支氣管哮喘：支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n肺大皰肺大皰(肺巨型空洞、肺囊性改變肺巨型空洞、肺囊性改

13、變):肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周?chē)蛎?，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；n氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無(wú)肺紋理可見(jiàn)。2526npneumothorax and bleb27氣胸的基本治療方法氣胸的基本治療方法n一、保守治療：一、保守治療：n肺壓縮肺壓縮20%，癥狀輕微或無(wú)癥狀的單純性氣胸，不需排氣；，癥狀輕微或無(wú)癥狀的單純性氣胸，不需排氣；n限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；n胸腔氣體每日吸收胸腔氣體每日吸收1.

14、25%；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約分壓，加快吸收率約4倍）。倍）。28n二、胸腔穿刺抽氣：二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量對(duì)氣胸量 20%，或氣胸量雖不足，或氣胸量雖不足20%但患者但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。張。n1、緊急簡(jiǎn)易排氣法、緊急簡(jiǎn)易排氣法 n2、人工氣胸器抽氣、人工氣胸器抽氣 n3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）n4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣、負(fù)壓吸引排

15、氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法）29n抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第肋間或腋前線第45肋間；肋間；n進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；n抽氣量：每次不超過(guò)抽氣量：每次不超過(guò)1000ml；n抽氣時(shí)間：抽氣時(shí)間：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。30 胸腔閉式引流胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）（正壓連續(xù)排氣法）31 負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法）32n三、胸腔鏡治療：三、胸腔鏡治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘

16、連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。療。n四、外科手術(shù)治療：四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。33n五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或?qū)Ч芑騍wan-Gans導(dǎo)管），導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開(kāi)口，將其前端的氣囊充氣，然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開(kāi)口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯并觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。醫(yī)用膠。34n六、胸膜粘連