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1、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)李東華1PAGE 0/001膽囊相關(guān)知識(shí)及膽囊相關(guān)知識(shí)及LCLC02 手術(shù)配合手術(shù)配合02首次首次注冊(cè)注冊(cè)資料資料 03 總結(jié)、整理總結(jié)、整理2膽囊相關(guān)知識(shí)膽囊相關(guān)知識(shí)位置：右方肋骨下肝臟后方形狀：梨形囊狀分部：底、體、頸三部，頸部連膽囊管。膽囊壁：由粘膜、肌層和外膜三層組成功能：1.濃縮和儲(chǔ)存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能膽囊膽管3膽囊相關(guān)知識(shí)膽囊相關(guān)知識(shí) 由肝總管、膽囊管和肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角。肝右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈及膽囊淋巴結(jié)在此區(qū)穿過(guò)。手術(shù)中極易誤傷的區(qū)域。膽囊三角4膽囊相關(guān)知識(shí)膽囊相關(guān)知識(shí)生成：由肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞產(chǎn)生，成人每日分泌量約800

2、1000ml。作用：乳化脂肪，但不含消化酶。在非消化期間膽汁存于膽囊中。在消化期間，膽汁則直接由肝臟以及由膽囊大量排至十二指腸內(nèi)。膽汁膽囊和膽量膽囊和膽量沒半毛錢關(guān)系沒半毛錢關(guān)系5什么是LC？6LC腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約25公升，達(dá)到一定壓力（正常成人12-15mmHg）后再在腹部開4個(gè)0.51.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。7腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】有癥狀的膽囊結(jié)石，以及結(jié)石直徑3cm的無(wú)癥狀膽囊

3、結(jié)石。有癥狀的慢性膽囊結(jié)石，以及發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)的急性膽囊炎（包括化膿性、壞疽性膽囊炎）。有癥狀和手術(shù)指征的膽囊隆起性病變，包括直徑0.6cm的膽囊息肉。估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受性良好者。【禁忌癥禁忌癥】1、膽囊的惡性病變2、由于各種原因形成的膽腸內(nèi)瘺。3、合并急性重癥膽管炎，壞死性胰腺炎。4、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染或廣泛腹腔粘連。5、嚴(yán)重出血傾向病人。6、嚴(yán)重肝硬化，門靜脈高壓或膈疝的病人。7、不能耐受LC的病人。8腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)【麻醉麻醉方式方式】全身麻醉?！臼中g(shù)體位手術(shù)體位】開始平臥位 穿刺后頭高腳低位，左傾臥位（15-30）9手術(shù)配合手術(shù)配合10手術(shù)配合醫(yī)生角度下的流程1、消

4、毒鋪巾（不貼皮膚）2、三方核查3、再消毒、切皮、建立氣腹4、trocar置入5、探查、搖床6、游離膽囊，解剖膽囊三角，切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈7、分離膽囊床、止血8、取標(biāo)本9、沖洗、羅哌、拔出trocar10、關(guān)腹11手術(shù)配合3.脫碘、切皮、（建立氣腹）皮鉗、夾紗球、蘸酒精11#2.三方核查巡回巡回+麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生+手術(shù)醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生12手術(shù)配合3.建立氣腹切提抬腹壁氣腹針檢查是否穿過(guò)腹膜氣腹管充氣拔出氣腹針13手術(shù)配合1.皮鉗夾紗球再消毒2.拿回后11#刀切皮3.收回刀，給兩布巾鉗提抬腹壁4.氣腹針5.收回布巾鉗和氣腹針1-3步14手術(shù)配合4.Trocar的置入臍下：臍下：10mm Trocar

5、穿刺，穿刺成功后拔出針芯。放入鏡頭。穿刺，穿刺成功后拔出針芯。放入鏡頭。右肋緣下鎖骨中線處右肋緣下鎖骨中線處：切皮，：切皮，5mm Trocar穿刺，穿刺成功后拔出針芯。穿刺，穿刺成功后拔出針芯。右肋緣下右肋緣下腋前線腋前線處處：切皮，：切皮，5mm Trocar穿刺，穿刺成功后拔出針芯。穿刺，穿刺成功后拔出針芯。劍突下：切皮，劍突下：切皮，12mm Trocar穿刺，穿刺成功后拔出針芯。穿刺，穿刺成功后拔出針芯。15手術(shù)配合 穿刺完畢，依次觀察肝、膽、膈、胃、十二指腸、腸及盆腔臟器有無(wú)損傷。取頭高腳低位、向左傾斜15-30。5.探查、搖床16手術(shù)配合1.10mm Trocar穿刺，拿回針芯2

6、.（鏡頭）3.11#刀切皮，拿回刀，5mm Trocar穿刺，拿回針芯4.11#刀切皮，拿回刀，5mm Trocar穿刺，拿回針芯5.11#刀切皮，拿回刀，12mm Trocar穿刺，拿回針芯6.給主刀和一助各一把鈍頭鉗，（再給主刀一把分離鉗）4-5步17手術(shù)配合游離黏連的膽囊6.游離膽囊，解剖膽囊三角，切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈結(jié)扎、剪斷分離膽囊床游離、分離、結(jié)扎、剪斷、再分離18手術(shù)配合7.檢查、止血2.用紗布條檢測(cè)創(chuàng)面有無(wú)出血和漏膽1.檢查三角區(qū)的膽囊動(dòng)脈殘端和膽囊頸管殘端19手術(shù)配合1.用膽囊抓鉗抓住膽囊頸部，從臍部切口取出。2.放入消毒滅菌后的標(biāo)本袋，裝入袋后取出。3.

7、切除組織取出器8.取標(biāo)本 裝好標(biāo)本連同trocar一起拔出（通常由于結(jié)石無(wú)法直接出來(lái)）拉至取物兜大部分外露在體表直剪剪斷取物袋 三把中彎鉗夾取物袋邊緣 圈鉗取石拉出標(biāo)本袋（結(jié)石較多時(shí)，可能會(huì)堵住圈鉗的，此時(shí)會(huì)需要杯子裝水清洗）Trocar再置入此過(guò)程使用的所有器械均視為污染物20手術(shù)配合 9.沖洗腹腔、羅哌、關(guān)腹怎么沖？用什么關(guān)？收回器械、點(diǎn)數(shù)21手術(shù)配合1.術(shù)中：電鉤太多血痂濕紗抹掉 鏡頭模糊熱水浸泡后干紗擦拭 準(zhǔn)備腔鏡紗，需要時(shí)給上臺(tái) 弄破大血管針持5/0普理靈縫2.結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)給hemolock鉗（夾子上好）3.組織取出器取標(biāo)本：給組織取出器 拿回帶trocar的組織取出器給3

8、把中彎夾取物袋主刀給1把圈鉗期間將前面取下的trocar拆下后套回針芯給杯子裝水洗圈鉗膽囊拿出體外后，收回圈鉗、中彎、標(biāo)本袋放于手術(shù)衣車的一塊治療巾上后續(xù)再處理給trocar重新置入給鈍頭鉗3.用羅哌時(shí)讓臺(tái)下開啟，臺(tái)上20ml注射器抽吸，換長(zhǎng)針頭，脫帽給上臺(tái)（羅哌和鹽水找麻醉醫(yī)生）4.0薇喬魚鉤針縫合皮下及肌肉，3/0角針單蕎或薇喬縫皮，縫肌肉時(shí)給兩小甲鉤和1小彎，縫皮下時(shí)拿回小甲鉤、再給兩小彎，縫皮時(shí)拿回小彎、給兩有齒鑷5.縫合好后給4敷料貼（可能要求剪兩大兩小紗片，增加敷料貼的按壓止血效果）6-9步22總結(jié)、整理準(zhǔn)備準(zhǔn)備+術(shù)中術(shù)中+善后善后23總結(jié)、整理1.術(shù)前一天熟悉手術(shù)流程、備物。前準(zhǔn)

9、備篇LC儀、LC腔鏡器械、保溫杯、手術(shù)衣、鏡頭、胸腹包、胸腹配件、開放配件、（超聲刀4件）、彎盤、圈鉗腹腔鏡攝影系統(tǒng)、CO2瓶、工作站、電刀能量平臺(tái)+負(fù)極板+單極踏板、靜脈穿刺用物、（超聲刀能量平臺(tái)）腔鏡套*2、沖洗管、吸引管（兩長(zhǎng)一短）、0絲線、11#刀片、trocar（5/5/10/12）、三色hemolock鉗各一、三色結(jié)扎夾各二、組織取出器（80）、20ml注射器+長(zhǎng)針頭、0魚鉤針薇喬*2、敷料貼*4（最小的）、3/0單蕎角針（直角鉗、針持、5/0普理靈）、超聲刀備物備物器械班：器械班：巡回：巡回：洗手：洗手：備著，不常規(guī)開：備著，不常規(guī)開：24總結(jié)、整理2.提前15min到崗核對(duì)病人

10、。3.巡回護(hù)士靜脈穿刺后，三方核查開始麻醉，洗手護(hù)士開包、開無(wú)菌用物、洗手、穿衣、戴手套、擺臺(tái)，點(diǎn)數(shù)。（詢問(wèn)主刀要哪個(gè)牌子的Trocar后才開啟）4.消毒、鋪巾。（不貼皮膚）5.協(xié)助醫(yī)生連接長(zhǎng)吸引管+鐵頭、長(zhǎng)吸引管+吸頭、電鉤+線、沖洗管路（接一短吸引管）、腔鏡套、（超聲刀）。6.提醒三方核查后方能切皮。25總結(jié)、整理1.皮鉗夾紗球再消毒2.收回鉗，給11#刀切皮3.收回刀，給兩布巾鉗提抬腹壁4.給氣腹針穿刺5.收回布巾鉗和氣腹針6.10mm Trocar穿刺，拿回針芯7.11#刀切皮，拿回刀，5mm Trocar穿刺，拿回針芯8.11#刀切皮，拿回刀，5mm Trocar穿刺，拿回針芯9.1

11、1#刀切皮，拿回刀，12mm Trocar穿刺，拿回針芯10.給主刀和一助各一把鈍頭鉗，（再給主刀一把分離鉗）11.術(shù)中：電鉤太多血痂濕紗抹掉 鏡頭模糊熱水浸泡后干紗擦拭 準(zhǔn)備腔鏡紗，需要時(shí)給上臺(tái) 弄破大血管針持5/0普理靈縫2.結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈時(shí)給hemolock鉗（夾子上好）3.羅哌4.0薇喬魚鉤針縫合，點(diǎn)數(shù)配合篇26總結(jié)、整理縫合后篇1.協(xié)助醫(yī)生掀手術(shù)單2.丟棄吸引管，沖洗管、輸液袋放車上帶走3.倒尿（插尿管病人）4.清理盆與桶的垃圾5.清理手術(shù)衣的桌子6.清理地面上較大塊污染廢棄物7.請(qǐng)醫(yī)生開病理，請(qǐng)巡回老師幫忙打印標(biāo)簽8.推車離開，先留取病理，再處理銳器，然后處理器械9.器械車歸

12、位，歸還未使用無(wú)菌物品，協(xié)助巡回老師整理房間271.目前器械包內(nèi)只有一把圈鉗，需要單開多一把，分別用于消毒和取石，同時(shí)增加成本，考慮給直鉗，但有老師提出直鉗消毒不合要求（不夠力，不夠長(zhǎng)），所以最好常規(guī)開啟。2.開放配件的彎盤被使用，最好多一彎盤用于裝載銳器；同時(shí)杯子內(nèi)裝著酒精，取石時(shí)洗圈鉗需要一杯子,所以此處可以考慮開一小開放配件（紗球在臺(tái)上也有用）。（但增加了手術(shù)成本，僅作考慮，不常規(guī)）3.考慮成本，絲線可先不不開（同時(shí)主任反應(yīng)我們自己做的腔鏡紗偏大，只需我們把紗球攤開使用）4.部分老師提到?jīng)_洗管道成本較高且不能收費(fèi)，考慮換成輸血管（但不了解是否會(huì)影響手術(shù)及是否合要求，僅考慮，暫時(shí)常規(guī)用沖洗

13、管）5.超聲刀常規(guī)不不開啟，僅偶爾會(huì)用到，且湯教授在常規(guī)的LC不喜歡用超聲刀。（原因：精細(xì)結(jié)構(gòu)不好解剖，他喜好用電鉤）針對(duì)說(shuō)明28鏡頭長(zhǎng)吸引管+鐵頭10mm trocar5mm trocar5mm trocar電鉤+線、超聲刀+線、長(zhǎng)吸引管+吸頭+短吸引連沖洗管12mm trocar兩個(gè)腔鏡套使用方法鈍頭鉗鈍頭鉗所有腔鏡器械關(guān)閉出氣口29腔鏡光纖線，外套腔鏡套連接于此腔鏡光源線，外套腔鏡套連接于此腔鏡光源腔鏡攝影工作站打印機(jī)氣腹管連接處氣腹機(jī)氣腹壓力調(diào)節(jié)及監(jiān)控吸頭的負(fù)壓吸引端連接的負(fù)壓瓶301.所有不確定牌子、不一定適用、價(jià)格較高的器械物品，均先不開啟。2.保溫杯內(nèi)放塊夾紗，顯影帶外露。3.保溫杯內(nèi)的水勿太滿。4.剪刀反著放。5.擦電鉤、電鏟、超聲刀和泡鏡子，可單手扶著器械進(jìn)行，處理后可協(xié)助扶下trocar。6.氣腹管銜接頭記得收回。7.所有腔鏡器械、trocar，給上臺(tái)前必須關(guān)閉氣孔。必須關(guān)閉氣孔。8.器械外框放外走廊架子上，布類丟后走廊垃圾桶，然后先處理標(biāo)本、再銳器、最后才器械。LC儀中只有一把圈鉗，儀中只有一把圈鉗，so再開一把吧再開一把吧溫馨提示31謝謝！32