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1、血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 廣東省惠州市內(nèi)分泌科 1一、概 述 血透是治療急.慢性腎功能衰竭.藥物.毒物中毒最有效的措施之一而血管通路是進(jìn)行血透的必備條件建立穩(wěn)定可靠的血管通路是血透順利完成的必要前提也是維持血透患者賴(lài)以生存的“生命線”正確使用及護(hù)理血管通路，延長(zhǎng)血管通路使用壽命，保證透析的順利進(jìn)行，可以提高患者生存質(zhì)量2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前使用最廣泛的一種永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前使用最廣泛的一種永久性血管通路3二、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定義是通過(guò)外科手術(shù)將患者外周動(dòng)脈和淺表靜脈永久性吻合連接后，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，隨之靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，即靜脈動(dòng)脈化，便于并耐受反復(fù)穿刺使

2、用,建立血透體外循環(huán),是專(zhuān)門(mén)為慢性腎功能衰竭病人進(jìn)行血液透析而建立的永久性血管通路.因此內(nèi)瘺的保養(yǎng)和護(hù)理顯得尤為重要4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的禁忌癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端吻合禁忌癥禁忌癥1.預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月2.心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者3.手術(shù)部位存在感染4.同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管6三、理想的血管通路三、理想的血管通路原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端應(yīng)該具備以下幾個(gè)基本特

3、征：能保證血液凈化時(shí)充分的血流量能保證血液凈化時(shí)充分的血流量能保持長(zhǎng)期的功能能保持長(zhǎng)期的功能 不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù) 能盡量減少創(chuàng)傷能盡量減少創(chuàng)傷容易重復(fù)建立血液循環(huán)容易重復(fù)建立血液循環(huán)123沒(méi)有明顯的并發(fā)癥沒(méi)有明顯的并發(fā)癥可減少和預(yù)防感染可減少和預(yù)防感染手術(shù)難度小，安全系數(shù)高手術(shù)難度小，安全系數(shù)高不限制患者的活動(dòng)不限制患者的活動(dòng)6 6 7 7457望望8摸摸9聽(tīng)聽(tīng)101.內(nèi)瘺血管狹窄2.內(nèi)瘺血栓形成3.血管瘤形成4.內(nèi)瘺流量過(guò)大5.血管徑路感染6.內(nèi)瘺竊血綜合癥四、內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施四、內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施11內(nèi)瘺血管狹窄的診斷內(nèi)瘺血管狹窄的診斷1.望診：血管形狀、走向、驅(qū)血

4、實(shí)驗(yàn)2.觸診：狹窄部位僵硬、變細(xì)、遠(yuǎn)端擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)、近端可及震顫3.聽(tīng)診：狹窄部位可聽(tīng)到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音4.癥狀：血流量180ml/min，靜脈壓150mmHg，或增高50mmHg，因重復(fù)循環(huán)率增加透析效果下降10%影象學(xué)檢查12內(nèi)瘺血栓形成內(nèi)瘺血栓形成病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見(jiàn)原因自體內(nèi)瘺：內(nèi)瘺吻合口占75移植血管內(nèi)瘺：靜脈吻合口占8513血管瘤形成的原因血管條件較差穿刺區(qū)域較窄患者怕疼痛護(hù)士技術(shù)不熟練小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺 破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差

5、，易膨出，形成血管瘤14血管瘤的預(yù)防及治療血管瘤的預(yù)防及治療嚴(yán)格控制患者血壓提高穿刺技術(shù)，避免區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于厘米，可予手術(shù)切除15感染感染病因：瘺管附近部位或皮膚感染，以及長(zhǎng)期透析者伴有的免疫功能缺陷預(yù)防及處理1、感染部位禁止穿刺，手臂制動(dòng)2、使用抗生素3、極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)16竊血綜合征竊血綜合征病因：糖尿病或其它疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異常或動(dòng)脈粥樣硬化，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的穿血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月出現(xiàn)預(yù)

6、防及處理：輕度缺血時(shí)患者感覺(jué)肢體發(fā)涼，皮溫下降，可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對(duì)癥治療即可如果上述治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，手部疼痛及麻木，手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，剛應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理17五、內(nèi)瘺的日常自我維護(hù)五、內(nèi)瘺的日常自我維護(hù)內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度注意內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷并注意保暖內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過(guò)緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測(cè)量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過(guò)緊的護(hù)腕等每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部

7、，預(yù)防感染使用內(nèi)瘺透析當(dāng)天不洗澡禁止揭去覆蓋在針眼處的敷料，以免內(nèi)瘺出血、感染18透析后第二天熱敷，每次0.5-1h有消炎消腫的作用?；蛲馔肯帛熗总浉?，軟化血管及促進(jìn)皮下淤血的吸收。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩。每天兩次，每次15分鐘如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。皮下淤血皮膚顏色會(huì)成深紫色不要驚慌，待淤血完全吸收后皮膚會(huì)成正常顏色，大約一個(gè)月左右在脫水量大、腹瀉、大量出汗、高熱、低血壓、低血糖時(shí)注意內(nèi)瘺是否通暢在脫水量大、腹瀉、大量出汗、高熱、低血壓、低血糖時(shí)注意內(nèi)瘺是否通暢養(yǎng)成每日檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好習(xí)慣（次）。將2-3個(gè)手指指腹放于內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺(jué)血管震顫是否存

8、在?？梢杂脤?duì)側(cè)耳朵傾聽(tīng)血管雜音（流水音、沙沙聲），如果震顫和雜音消失，變?nèi)鯌?yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理血液透析當(dāng)日不宜淋浴或泡澡。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的淋浴或泡澡可引起血壓及血糖的降低。過(guò)低的血壓不但可以引起暈厥，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生休克、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自然閉塞，同時(shí)休克會(huì)危及患者的生命，應(yīng)引起患者及家屬的高度重視19抬高肢體運(yùn)動(dòng)抬高肢體運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后出現(xiàn)末梢浮腫，次日即可進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)。目的：促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫具體方法：術(shù)側(cè)向上抬高盡量垂直每次在空中停留時(shí)間約6秒，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間約1015分鐘，早晚各一次注意：對(duì)于疼痛明顯者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況抬高術(shù)側(cè)，避免過(guò)度牽拉加劇疼痛握拳運(yùn)動(dòng)和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)和腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間：根

9、據(jù)情況，術(shù)后3-7天具體方法：握拳運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，緩慢握拳，數(shù)秒1234；五指伸展，數(shù)秒1234。如此反復(fù)，每次1015分鐘，早晚各一次。握拳運(yùn)動(dòng)可配合肘關(guān)節(jié)的屈伸進(jìn)行。腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：術(shù)側(cè)肢體在自然狀態(tài)下，腕關(guān)節(jié)做屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次1015分鐘，早晚各一次六、內(nèi)瘺的功能鍛煉六、內(nèi)瘺的功能鍛煉20內(nèi)瘺的功能鍛煉內(nèi)瘺的功能鍛煉健瘺操健瘺操開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后2周目的：促進(jìn)內(nèi)瘺成熟具體方法：術(shù)側(cè)手捏橡皮圈：緩慢捏，數(shù)秒1234；緩慢放開(kāi)，數(shù)秒1234。每次1015分鐘，每天34次用手或止血帶在上臂輕壓至靜脈適度擴(kuò)張充盈，放開(kāi)，可配合握拳運(yùn)動(dòng)，如此反復(fù)，每次1015分鐘，每天34次如果您

10、沒(méi)有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運(yùn)動(dòng)：按壓患者上臂，加壓約5-10秒后放松，并作環(huán)狀向心臟的方向按摩，如此反復(fù)動(dòng)作約15分鐘21七、透析患者的飲食七、透析患者的飲食攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：蛋白質(zhì)的攝入為1.21.4克/公斤/日，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，不宜用干豆類(lèi)及豆制品、硬果類(lèi)等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供給為125.6146.5千焦/公斤（3035千卡/公斤）。每天飲食中脂肪總量以5060克為宜，其中植物油為2030毫升限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽的攝入：尿量正常時(shí)，不需要限制鈉鹽的攝入。尿量減少時(shí)，要限制鈉鹽的攝入，一般每日不超過(guò)5克。

11、無(wú)尿的患者應(yīng)控制在12克限制鉀的攝入限制鉀的攝入：鉀的攝入應(yīng)根據(jù)病情（尿量、血清鉀）而定，一般每日攝入量為22.5克，慎用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類(lèi)、蓮子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等限制磷的攝入：限制磷的攝入：磷的攝入最好限制在6001200毫克。幾乎所有食物都含磷，應(yīng)避免食用含磷高的食物。如蛋黃、全麥面包、內(nèi)臟類(lèi)、干豆類(lèi)、硬核果類(lèi)、奶粉、乳酪、巧克力等控制液體攝入控制液體攝入：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以?xún)?nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在22.5公斤為宜，即最多不超過(guò)體重的4%。體重增加過(guò)多會(huì)增加心、腦血管發(fā)生意外的概率適當(dāng)補(bǔ)充維生素適當(dāng)補(bǔ)充維生素：透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，必須補(bǔ)充乙族維生素等。也可口服維生素及葉酸22謝謝！23