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1、目 錄 心臟病的外科治療(Surgery Treatment of Heart Diseases)目 錄體外循環(huán)(Extracorporeal Circulation)體外循環(huán)：將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氣體交換、調(diào)溫、過(guò)濾后，在由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)程。目 錄動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patent ductus arteriosus,PDA返回目 錄胚胎學(xué)胚胎學(xué)動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期連接降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部的正常結(jié)構(gòu)，胎血由肺動(dòng)脈經(jīng)此通道流入主動(dòng)脈。出生后肺動(dòng)脈阻力下降，前列腺素E1和E2減少和血氧分壓增高，85%嬰兒在生后2月內(nèi)導(dǎo)管平滑肌收縮，導(dǎo)管閉合為動(dòng)

2、脈韌帶。愈期不閉即成為PDA。占先心病的1215%。男：女=1：2A導(dǎo)管導(dǎo)管目 錄解剖分型解剖分型PDA可單獨(dú)存在，也可合并其他先心畸形主動(dòng)脈縮窄室間隔缺損法洛四聯(lián)癥按形態(tài)分型管型漏斗型窗型瘤型啞鈴型目 錄出生后主動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈壓降低，PDA使主動(dòng)脈血持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成LR分流。分流量大小與導(dǎo)管粗細(xì)及主-肺動(dòng)脈的壓差有關(guān)。病理生理病理生理目 錄LR分流增加肺血流量，既使左心容量負(fù)荷增加，左室肥大甚至心衰；又使肺小動(dòng)脈反應(yīng)性痙攣，長(zhǎng)期痙攣導(dǎo)致肺小動(dòng)脈管壁增厚和纖維化,導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心阻力加重和右室肥大。目 錄 隨著肺阻力進(jìn)行性增高，肺動(dòng)脈壓接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓時(shí)，出現(xiàn)雙向或逆向分流，病人

3、出現(xiàn)發(fā)紺，稱艾森曼格Eisemangers 綜合征，終致右心衰而死亡。目 錄臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀導(dǎo)管細(xì)者，常無(wú)癥狀（分流?。?dǎo)管粗者，氣促、咳嗽、乏力、多汗、心悸，喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良體檢心音：P2亢進(jìn)特征性雜音L2 DM+SM和周圍血管征并發(fā)癥：肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、充血性心衰目 錄周圍血管征 甲床毛細(xì)血管搏動(dòng) 水沖脈 股動(dòng)脈槍擊音原因：動(dòng)脈舒張壓降低，常出現(xiàn)脈 壓增寬差異性紫紺：肺動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓，RL分流，下半身發(fā)紺和杵狀趾目 錄心電圖、心電圖、X線線ECG典型者，正?；蜃笮氖曳蚀蠓蝿?dòng)脈高壓者，左右心室肥大CXR(Chest X Ray)肺充血心影增大，左心緣向左下延長(zhǎng)漏斗征：主動(dòng)脈結(jié)突出，

4、肺動(dòng)脈段隆出目 錄超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖左室徑增大二維切面顯示PDA多普勒：從主動(dòng)脈弓降部向肺動(dòng)脈的LR分流典型超聲表現(xiàn)：左室、左房增大肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間見(jiàn)一異常通道主肺動(dòng)脈內(nèi)紅色為主左向右分流頻譜為連續(xù)性正向湍流目 錄診斷和治療診斷和治療一般根據(jù)體征：雜音性質(zhì)-位置、周圍血管征結(jié)合UCG、CXR、ECG，不難診斷不典型者右心導(dǎo)管/主動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈血氧增高右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈主動(dòng)脈造影，PDA及肺動(dòng)脈顯影鑒別：PDA需鑒別主-肺動(dòng)脈間隔缺損主動(dòng)脈竇瘤破裂冠狀動(dòng)-靜脈瘺肺動(dòng)靜脈瘺冠脈-心腔漏室缺伴主動(dòng)脈瓣反流目 錄手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證：嬰幼兒反復(fù)肺炎、呼吸窘迫、心竭者，應(yīng)即時(shí)手術(shù)無(wú)明顯

5、癥狀者，學(xué)齡前手術(shù)發(fā)紺型+PDA勿單扎導(dǎo)管，需同期矯治畸形禁忌證：艾森曼格征并發(fā)癥：出血、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管再通目 錄手術(shù)方法手術(shù)方法根據(jù)基本技術(shù)、手術(shù)入路和導(dǎo)管處理方式不同，手術(shù)方法可分四種1.結(jié)扎/鉗閉術(shù) 左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口2.切斷縫合術(shù) 左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口3.內(nèi)口縫合法 正中剖胸體外循環(huán)4.微創(chuàng) a.胸腔鏡鉗閉 左胸小切口內(nèi)窺鏡 b.導(dǎo)管封堵術(shù) 外周動(dòng)脈介入治療 目 錄室間隔缺損室間隔缺損ventricular septal defect,VSDventricular septal defect,VSD返回目 錄室間隔缺損室間隔缺損是胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通，引起血液自LR分

6、流，血流動(dòng)力學(xué)異常室缺可單獨(dú)存在，也可是復(fù)雜心臟畸形的一部分目 錄VDS 分型分型解剖位置分型，膜部缺損，最為常見(jiàn)漏斗部缺損，較為常見(jiàn)肌部缺損，較少見(jiàn)多數(shù)室缺為單個(gè)肌部缺損有時(shí)為多個(gè)目 錄病理生理病理生理收縮期左右心室間壓力差，室缺發(fā)生LR分流(收縮期)缺損大小決定分流量多少和有無(wú)癥狀小缺損分流量少大缺損左室容量負(fù)荷加重，左房室擴(kuò)大肺血流量高，沖擊肺動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，右室阻力增大導(dǎo)致右室肥大病程進(jìn)展形成梗阻性肺動(dòng)脈高壓，最后R L分流 Eisemangers 綜合征 目 錄臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：勞累后氣促、心悸、活動(dòng)耐力差室缺小，分流小，一般無(wú)癥狀分流大者生后即有癥狀反復(fù)呼吸道感

7、染、充血性心衰喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩甚至逐漸發(fā)紺、右心衰并發(fā)癥：室缺損病人易并發(fā)呼吸道感染感染性心內(nèi)膜炎目 錄體格檢查體格檢查典型雜音胸骨左緣24肋隙的+縮鳴，伴震顫雜音變化位置變化：雜音位置與缺損位置有關(guān)肺動(dòng)脈高壓：雜音變?nèi)岫檀伲琍2亢進(jìn)分流大者：心尖聞及舒張期雜音目 錄心電圖心電圖典型ECG電軸左偏，左室高電壓不典型缺損小：正常心電圖，或電軸左偏缺損大：左心室肥大肺動(dòng)脈高壓：雙室肥大、右室肥大勞損目 錄VSD X線檢查線檢查典型CXR肺血增多,左心緣向左下延長(zhǎng)。不典型缺損小，分流小者，X線改變輕。缺損大，心影擴(kuò)大，肺動(dòng)段突出，肺充血。目 錄VSD肺動(dòng)脈高壓CXR梗阻性肺動(dòng)脈高壓肺門增粗肺紋細(xì)小

8、肺門和外周血管影呈“殘根狀”改變目 錄超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖典型超聲表現(xiàn)左室左房增大，或雙室擴(kuò)大室間隔連續(xù)性中斷（缺損部位及大小）多普勒判斷分流方向和分流量室水平收縮期LR過(guò)隔血流 頻譜了解肺動(dòng)脈壓力目 錄診斷診斷根據(jù)心臟雜音的部位及性質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖、心電圖和X線檢查結(jié)果，不難診斷。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者有時(shí)需行右心導(dǎo)管檢查，計(jì)算出肺動(dòng)脈壓力、心內(nèi)分流血量和肺血管阻力，幫助把握手術(shù)適應(yīng)證。目 錄手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證小缺損（約半數(shù)在3歲前可自然閉合）無(wú)癥狀/房室不大，長(zhǎng)期觀察，預(yù)防感染房室擴(kuò)大，學(xué)齡前手術(shù)大缺損（分流量大）盡早手術(shù)反復(fù)肺部感染、充血性心衰、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣下缺損，應(yīng)及時(shí)手術(shù)易并

9、發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂致關(guān)閉不全艾森曼格綜合征，禁忌手術(shù) 目 錄手術(shù)方法手術(shù)方法導(dǎo)管傘堵法新方法，創(chuàng)傷小，嚴(yán)格選擇遠(yuǎn)期結(jié)果有待觀察手術(shù)治療法：正中切口體外循環(huán)心臟停跳修補(bǔ)室缺小缺損者直接縫合大缺損或肺動(dòng)脈瓣下者補(bǔ)片修補(bǔ)避免損傷主動(dòng)脈瓣和房室傳導(dǎo)束目 錄后天性心臟病的外科治療慢性縮窄性心包炎（Chronic Constrictive Pericarditis)心包由臟層和壁層組成，二者之間為心包腔,心包腔內(nèi)含少量（50ml）液體?？s窄性心包炎：指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床病征；目 錄后天性心臟病的外科治療縮窄性心包炎窄性心包炎目 錄后天性心臟病的外科

10、治療心包縮窄、鈣化目 錄后天性心臟病的外科治療CT心包鈣化目 錄后天性心臟病的外科治療病因：結(jié)核感染（50%）、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性血心包、風(fēng)濕性全心炎、尿毒癥、寄生蟲(chóng)、心包惡性病變、放療。目 錄病理生理臟、壁層纖維素沉積，形成纖維組織，心包增厚（一般0.3 0.5cm，厚者1cm)、變硬。心包腔閉鎖，限制心肌的舒縮活動(dòng)，心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮。上、下腔靜脈入口處形成纖維環(huán)，導(dǎo)致靜脈回流障礙和心排出量減少。目 錄后天性心臟病的外科治療臨床表現(xiàn)急性縮窄，一年以內(nèi)發(fā)生縮窄者慢性縮窄，一年以上發(fā)生縮窄者靜脈系統(tǒng)淤血心排出量減少結(jié)核中毒癥狀體癥：頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水、下肢水腫、心

11、臟搏動(dòng)減弱或消失、心音遙遠(yuǎn)、心濁音界正常或稍增大、心包叩擊音 目 錄后天性心臟病的外科治療X線：心臟似燒瓶狀，心包鈣化，上腔靜脈增寬EKG：QT間期延長(zhǎng)，ST段下降，T波低平CT：1、心包增厚、鈣化，2、上、下腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張，3、房室受壓心臟外形改變，這些征象同時(shí)出現(xiàn)2項(xiàng)以上即可診斷。目 錄后天性心臟病的外科治療實(shí)驗(yàn)室檢查心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)：肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高并在同一高水平。右心室壓力曲線呈現(xiàn)收縮壓輕度升高，舒張?jiān)缙谙孪莺褪鎻埡笃诘母咴撮_(kāi)方根號(hào)曲線。目 錄后天性心臟病的外科治療鑒別診斷肝硬化并門靜脈高壓結(jié)核性腹膜炎充血性心力衰竭心肌病

12、目 錄后天性心臟病的外科治療治療目的：切除縮窄的心包，解除心臟壓塞，恢復(fù)心臟功能。術(shù)前準(zhǔn)備；糾正低蛋白血癥 利尿 糾正水電解質(zhì)紊亂 結(jié)核性心包炎抗癆治療不少于6周 心率過(guò)快者可酌情應(yīng)用小劑量洋地黃 術(shù)前2天抽胸、腹水 目 錄后天性心臟病的外科治療手術(shù)要點(diǎn)切口：胸骨正中切口 雙側(cè)胸前橫切 左胸前外側(cè)切口切除的范圍：心室部、上、下腔靜脈入口處及肺動(dòng)脈干根部的縮窄環(huán)。心包切除術(shù)目 錄后天性心臟病的外科治療術(shù)后處理限制入量強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀防治心衰結(jié)核性心包炎繼續(xù)抗癆半年 目 錄后天性心臟病的外科治療心臟瓣膜病概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變。瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種：狹窄：

13、指瓣膜張開(kāi)的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少。關(guān)閉不全：指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流目 錄后天性心臟病的外科治療心臟血液流動(dòng)示意圖心臟血液流動(dòng)示意圖目 錄后天性心臟病的外科治療心瓣膜示意圖心瓣膜示意圖目 錄后天性心臟病的外科治療二尖瓣狹窄病因：1.風(fēng)濕性（最常見(jiàn)、占50%）：急性風(fēng)濕熱至少2年才出現(xiàn)瓣膜狹窄；2.反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎或咽峽炎，3.其它病因罕見(jiàn)。目 錄后天性心臟病的外科治療 病理分型：隔膜型 漏斗型病理生理：左房代償期 左房衰竭期 肺動(dòng)脈高壓期 右心室衰竭期 目 錄后天性心臟病的外科治療瓣口面積與臨床關(guān)系瓣口面積與臨床關(guān)系正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約46cm2，當(dāng)瓣口

14、面積減小一半才出現(xiàn)狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。分度：輕度輕度:瓣口面積瓣口面積1.5cm2；中度中度:瓣口面積為瓣口面積為1.01.5cm2；重度重度:瓣口面積瓣口面積1.0cm2。目 錄后天性心臟病的外科治療臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咯血：突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴(kuò)張破裂引起，常出血?jiǎng)×?；在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時(shí)，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會(huì)再發(fā)生出血?？妊蕴担宏嚢l(fā)性夜間呼吸困難時(shí)發(fā)生。粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。肺梗死伴有咯血。伴有肺部感染時(shí)可有痰中帶血。目 錄后天性心臟病的外科治療咳嗽壓迫癥狀、聲音嘶啞心功能減退，心律失常，栓塞右心衰竭期：長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化，進(jìn)而發(fā)展為右心室肥大和擴(kuò)張?bào)w

15、循環(huán)靜脈淤血；肝腫大、壓痛；下肢水腫；腹水。體征：二尖瓣面容，心尖區(qū)隆隆樣雜音，P2 目 錄后天性心臟病的外科治療診斷病史體征：主要根據(jù)心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音或伴舒張期震顫、第一心音亢進(jìn)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。X線：梨型心，主動(dòng)脈結(jié)小，肺動(dòng)脈段突出，心房重疊影，含鐵血黃素沉著M型：城墻樣波型，大小瓣同向彩超：目前多采用超聲心動(dòng)圖診斷心臟瓣膜病。目 錄后天性心臟病的外科治療并發(fā)癥并發(fā)癥 肺部感染 長(zhǎng)期肺淤血，易致肺部感染，為誘發(fā)或加重心力衰竭的主要誘因。心力衰竭 為死亡主要原因。心律失常 以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn),常使心力衰竭加重，并易發(fā)生栓塞。感染性心內(nèi)膜炎栓塞 在并發(fā)心房顫動(dòng)患者中尤為常見(jiàn)。急性

16、肺水腫 是重度二尖瓣狹窄早期的并發(fā)癥。目 錄后天性心臟病的外科治療治療閉式二尖瓣交界分離術(shù)介入性治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV），適宜于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、瓣口面積0.81.2cm2，無(wú)明顯關(guān)閉不全，無(wú)房顫與血栓的患者，無(wú)聯(lián)合病變外科手術(shù)：二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)（圖）：1.瓣膜分離或修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜過(guò)窄或關(guān)閉不全的問(wèn)題。2.瓣膜置換，通過(guò)人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長(zhǎng)期抗凝，缺點(diǎn)是容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，再次手術(shù)率較高；機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長(zhǎng)，但有血栓栓塞危險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期服藥抗凝；目 錄后天性心臟病的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備1、糾正心衰、改善心功能：強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管，注意水電解質(zhì)的平衡，控制心率，間斷低流量給氧，增加心肌儲(chǔ)備功能。2、加強(qiáng)呼吸道管理：控制呼吸道感染，術(shù)前一周訓(xùn)練深呼吸，訓(xùn)練咳痰方法。3、營(yíng)養(yǎng)、支持：選擇營(yíng)養(yǎng)好、易消化、低鹽、低脂肪、高維生素、高鉀的食物。應(yīng)限制鈉鹽攝入,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。目 錄后天性心臟病的外科治療