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1、揚 州 市 中 醫(yī) 院 護理查房/護理病例討論記錄表部門 骨傷科八病區(qū) 主持人陳園職稱護師記錄人徐媛媛病例討論 護理查房 查房/討論形式個案查房 參加人員病人姓名婁玉清性別女年齡74歲住院號106617床號08007診斷中醫(yī)：骨折病西醫(yī)：左股骨頸骨折目的：1、討論股骨頸骨折的護理及各項護理措施落實過程中的合理性和規(guī)范性；2、希望通過本次查房，加強對預(yù)防休克的認知，制定相關(guān)護理規(guī)范。病情介紹及討論紀要：今天我們查房的個案患者是807床婁玉清，是一例股骨頸骨折的患者。首先我介紹下本次查房的目的，主要有兩個，第一是討論股骨頸骨折的護理及各項護理措施落實過程中的合理性和規(guī)范性；第二是希望通過本次查房，

2、加強對預(yù)防休克的認知，制定相關(guān)護理規(guī)范?，F(xiàn)在我簡單介紹下患者的住院情況，這位患者是位74歲的老年女性，因因6天前因外傷致左髖部受挫，即感左髖部腫痛，活動受限，行走困難，于2017-02-02 11:00由門診擬以“1、左股骨頸骨折2、高血壓病”收住入院，02-10 患者在全麻下行左側(cè)股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，02-11 患者輸懸浮少白細胞紅細胞2u，去病毒血漿175ml，患者于03-17出院，共住院44天，大家?guī)缀醵脊苓^這張床，其他人有需要補充的嗎下面我們先對病人的護理情況進行查房，通過對病人進一步了解，檢查指導(dǎo)責(zé)任護士，對病人存在的健康問題及護理措施的落實情況。現(xiàn)在請責(zé)任護士徐媛媛介紹患者具

3、體病情及護理情況。 徐媛媛：患者，08007床，婁玉清，女，74歲，住院號：106617 ，小學(xué)，因外傷致左髖部受挫，即感左髖部腫痛，活動受限，行走困難，于2017-02-02 11:00由門診擬以“1、左股骨頸骨折2、高血壓病”收住入院 。既往有高血壓病三十年，入院時生命體征：T：37.6，P：78次/分，R：20次/分，Bp：143/77mmHg。左髖部無明顯腫脹，叩壓痛陽性，稍可及骨擦音及骨擦感，縱軸叩擊痛陽性，左下肢較健側(cè)短縮約1cm，屈伸受限，左外踝有皮膚破潰處。 入院后實驗室檢查提示有中度貧血，血紅蛋白 :82g/L(2/2)。入院后治療經(jīng)過： 02-02 T39.7 02-03

4、T39.1 02-04 T39.5 患者體溫升高，賴氨匹林0.9g肌注，物理降溫，02-09 患者大便難解，3日未行，遵醫(yī)囑予灌腸一次，02-10 患者在全麻下行左側(cè)股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，術(shù)后留置尿管一根，切口引流管一根，02-11 患者輸懸浮少白細胞紅細胞2u，去病毒血漿175ml，02-13 遵醫(yī)囑停留置尿管，切口引流管，02-17 患者輸懸浮少白細胞紅細胞2u，去病毒血漿175ml ，03-17患者好轉(zhuǎn)出院。 入院后術(shù)前我提的護理問題及措施是：P1 體溫過高：與骨折后氣滯血瘀有關(guān) I1（1）02-02 T 39.7，P90次/min，白細胞數(shù)目為10.82，評估患者無惡寒、頭痛等不適

5、，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射，并同時雙側(cè)腋下給予冰塊物理降溫； （2）02-03 T 39.1 ， P92次/min，白細胞數(shù)目為10.22，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射； （3） 02-04 T 39.5， P90次/min，白細胞數(shù)目為10.25，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射； （4）指導(dǎo)患者多飲水，每日約1000-1500ml；（5）囑咐家屬為患者勤換衣服，保持衣衫清潔干燥，主動為患者更換床單，保持床單元清潔干燥；O1 02-18 血常規(guī)白細胞值為 8.91 P2 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 I2（1）患者Autar評分為15分，屬于中風(fēng)險。（2）遵醫(yī)囑予氣壓治療，每日兩次，告知

6、患者及家屬操作目的及注意事項。（3）指導(dǎo)患者每日多飲水,約1000-1500ml,進食低脂粗纖維飲食，如韭菜芹菜新鮮水果等，保持大便通暢； （4）指導(dǎo)患者進行踝泵運動，踝關(guān)節(jié)背伸0 20、跖屈0 45，告知患者功能鍛煉的目的及方法。 O2 患者術(shù)前未發(fā)生明顯DVT征象 P3 生活自理能力下降：與骨折后活動受限有關(guān) I3（1）評估患者BI評分為30分，屬于重度依賴 （2）遵醫(yī)囑皮膚牽引3kg（3）指導(dǎo)陪伴生活護理員照顧患者 （4）調(diào)整生活用品的擺放位置，使病人方便取用 （5）檢查呼叫系統(tǒng)，確保病人能夠正確使用 O3：患者術(shù)前得到良好的生活照顧 P4 排便型態(tài)的紊亂 便秘：與患者長時間臥床活動減少

7、腸蠕動減慢有關(guān)：I4（1）評估患者大便3日未行，02-09 11:30患者自訴大便干結(jié)，難以自解；（2）遵醫(yī)囑開塞露60ml灌腸，告知患者操作目的及配合要點 （3）指導(dǎo)并協(xié)助患者做腹部順時針方向按摩，促進腸蠕動 （4）指導(dǎo)患者臥床期間多飲水，每日達1000-1500ml，多食潤腸通便及富含粗纖維的食物，如芹菜韭菜，新鮮水果等。 O4：患者灌腸后解大便一次 P5 有受傷的危險 墜床：與生活不能自理有關(guān) I5（1）患者Morse評分為50分，屬中風(fēng)險 （2）指導(dǎo)生活護理員陪伴照顧患者（3）加強巡視，及時滿足患者的需求 （4）保持病室的清潔明亮，確保床欄等保護性措施正常使用 O5：患者術(shù)前未發(fā)生墜床

8、 P6知識缺乏：缺乏與手術(shù)有關(guān)的知識 I6（1）評估患者及家屬對手術(shù)的相關(guān)知識不甚了解 （2）仔細為患者及家屬講解術(shù)前的注意事項 （3）患者既往有高血壓病史，入院時血壓為144/77mmHg,指導(dǎo)患者進食低鹽低脂清淡飲食，食鹽每天6g； （4）患者證屬氣滯血瘀，指導(dǎo)患者多食行氣活血的食物，如黑木耳、山楂等；（5）患者自服萊福特，每日一片，指導(dǎo)按時按量規(guī)律服藥 （6）定時監(jiān)測患者血壓，每日兩次 O6：患者及家屬已了解術(shù)前相關(guān)知識并表示配合 。術(shù)后的問題和措施是;P1潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 I1（1）患者Autar評分為15分，屬于中風(fēng)險 （2）遵醫(yī)囑予氣壓治療，每日兩次，告知患者的操作目的

9、（3）遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4100Iu皮下注射，并注意觀察患者腹部皮下有無淤青、瘀斑。（4）指導(dǎo)患者繼續(xù)進行踝泵運動，踝關(guān)節(jié)背伸020、跖屈045，至少50組/天 （5）指導(dǎo)患者進食低脂，高纖維，高維生素飲食，如芹菜韭菜，新鮮蔬菜，多飲水，每日飲水量為1000-1500ml。保持大便通暢，勿用力排便 O1 02-22雙下肢彩超結(jié)果示未有血栓形成P2 潛在并發(fā)癥：壓瘡 I2（1）評估患者Braden評分為15分，屬低風(fēng)險。 （2）予氣墊床，協(xié)助患者低坡度翻身，指導(dǎo)患者做手拉吊環(huán)抬臀運動，間斷解除皮膚受壓 ；（3）遵醫(yī)囑每日兩次中藥兒茶酊涂擦骶尾部及足跟等受壓皮膚，（4）保持床單元清潔干燥，使用便

10、盆及更換床單時避免拖拉動作。O2：患者住院至今未發(fā)生壓瘡 P3 有管道滑脫的危險:與術(shù)后留置尿管和引流管有關(guān) I3（1）評估患者管道滑脫危險因素為5分 （2）妥善固定導(dǎo)管，確保引流管二次固定，床頭放置防導(dǎo)管滑脫的標志牌 （3）加強巡視，確保引流管通暢在位有效 （4）為患者及家屬講解留置管道的注意事項，以免牽拉引流管造成滑脫。 O3 患者置管期間未發(fā)生管道滑脫P4有感染的危險：與術(shù)后留置尿管、切口引流管及腳踝皮膚破潰有關(guān) I4（1）觀察患者術(shù)后留置尿管一根、切口引流管一根（2）為患者妥善固定尿袋，使用抗反流引流袋，保持尿管通暢在位，避免扭曲受壓（3）指導(dǎo)患者多飲水，每日達10001500ml,保

11、持會陰部的清潔,予中藥三黃液會陰護理每日2次（4）囑咐生活護理員為患者及時傾倒尿液，時刻注意尿液及引流液的色質(zhì)；（5）每天用碘伏為患者消毒腳踝皮膚破潰處，保持患者清潔干燥 O4：患者留置管道期間未發(fā)生感染、皮膚破潰處已結(jié)痂 P5營養(yǎng)失調(diào) 低于機體的需要量：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)I5（1） 02-11 血常規(guī)檢查示：血紅蛋白82g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注懸浮少紅細胞白細胞2u，去病毒血漿175ml，觀察患者輸血后無不適主訴；（2）02-17 血常規(guī)檢查示：血紅蛋白76g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注懸浮少紅細胞白細胞2u，去病毒血漿175ml，觀察患者輸血后無不適主訴；（3）指導(dǎo)患者多進食營養(yǎng)豐富，含鐵豐富的食物，如

12、瘦肉、木耳、紅棗、菠菜、葡萄、櫻桃等；O5 02-25 血常規(guī)檢查示：血紅蛋白為115g/L P6疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和骨折有關(guān)：切口疼痛，左髖部疼痛 I6（1）評估患者手術(shù)后切口和左髖部疼痛，VAS評分為5分，屬中度疼痛（3）遵醫(yī)囑予丁丙諾啡透皮貼貼于右側(cè)三角肌下緣，告知患者的操作目的及注意事項（2）安排家屬陪伴，保持病室環(huán)境安靜舒適，安慰患者，使其放松心情 O6：患者住院期間VAS評分1-2分，對疼痛控制滿意 P7生活自理能力下降：與手術(shù)后需臥床，活動受限有關(guān)I7（1）評估患者BI評分為20分，屬重度依賴（2）加強巡視，指導(dǎo)生活護理員陪護（3）調(diào)整生活用品的擺放位置，使病人方便取用（4）檢查呼

13、叫系統(tǒng)，確保病人能夠正確使用 O7：患者住院期間日常生活得到良好照顧 P8知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)的健康知識 I8（1）評估患者及家屬缺乏疾病術(shù)后的相關(guān)知識（2）指導(dǎo)患者術(shù)后飲食宜清淡宜易消化如蔬菜、水果、瘦肉、豆 制品等，配合食用行氣活血類食物，如黑木耳、洋蔥等（3）指導(dǎo)患者繼續(xù)進行肢體的功能鍛煉，如踝泵運動等。（4） 定時監(jiān)測血壓、指導(dǎo)患者規(guī)律服藥O8：患者及家屬對所授知識能領(lǐng)會；患者能正確演示功能鍛煉方法 陳園：那我們現(xiàn)在將護理過程重新過一遍：術(shù)前患者出現(xiàn)便秘，大便三日未解，飲食指導(dǎo)不全面，請各位補充一下。 張玲：可以指導(dǎo)患者多食潤腸通便，粗纖維的食物，新鮮的水果，蔬菜，芹菜，韭菜，含B族

14、維生素豐富的食物，如粗糧，酵母，促進腸蠕動快的食物，如洋蔥，白蘿卜等，適當吃些含脂肪的食物，如花生，芝麻，及芝麻油，豆油等，禁食辛辣食物。陳園：患者術(shù)后注射低分子肝素期間為了防止皮下出血，誰來說說注射低分子肝素的注射要點劉漢云：我們一般選擇距臍部5cm以上的腹壁皮下注射，注射時注意不要排空原裝針劑里的氣泡，以前我們不知道這個氣泡的作用，注射前都排盡空氣注射，后來護士長說這個氣泡在我們捏起腹壁皮膚垂直皮下注射時正好位于注射器的頂端，其作用是在注射后給予一定壓力。注射后按壓的時候要注意，力度要合適，時間我一般按壓1015秒。陳園：漢云說的有一定的道理，但不完全對。注射后如果按壓力度過大可能會導(dǎo)致或

15、加重皮下出血，導(dǎo)致淤紫青搬皮下硬結(jié)。至于按壓的時間，從不按壓到按1、3、5、10分鐘、15分鐘一直都很有爭議，但是中華護理雜志2015年1月。50卷第一期上刊發(fā)了一篇邵逸夫醫(yī)院的抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐上明確指出注射后不要按壓，。拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需按壓。文章最后提到如果有出血的情況要增加按壓時間。該文同時提出：1、 建議選擇腹壁皮下注射，注射部位為臍周左右10cm，上下5cm，避開臍周l2cm，每針間隔2cm皮下注射。2、注射前不排氣(注射時將針頭朝下?？諝鈴椫了幰荷戏?，注射完畢該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒內(nèi)無藥液殘留，保證了劑量的準確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減少局部淤血。3、左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶，垂直進針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4、注射前不抽回血5、注射速度采用10s持續(xù)注射后等待10s再拔針，可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。 我們在實際工作中要注意汲取新知識，關(guān)注?？谱o理新進展，不斷總結(jié)和