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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中醫(yī)護(hù)理查房記錄科室：急診科 主持人：黃華菲 報(bào)告人： 張蓮翠 2012年 4月 1日 參加人： 患者姓名：馮德才 性別： 男 年齡： 37歲 床號(hào)： 8床 住院號(hào)： 32871 診斷：腹痛 （濕熱蘊(yùn)結(jié)證）查房記錄：一、 病情介紹：患者4天前無(wú)明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，加重一天。急診擬腹痛查因收入院。入院時(shí)癥見：神清，臍周部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時(shí)查T：37.4 P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94

2、%.。中醫(yī)診斷：腹痛 （濕熱疳結(jié)證）西醫(yī)診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？中醫(yī)辨證：因患者飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢而使腸道氣血痞結(jié)、通降失調(diào)所致。病位在腸。以腹痛、嘔吐、腹脹、便閉、無(wú)排氣為主癥，本證為濕熱疳結(jié)證。輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57X10e9/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)9.89 X10e9/L。?？茩z查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊，腸鳴音減弱。治療原則：1.遵醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，暫禁食禁飲。抑制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.予雙耳耳穴壓豆，穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。二、護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素：1、 疼

3、痛：與胃穿孔后消化液對(duì)腹膜刺激的強(qiáng)烈刺激有關(guān)2、 體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關(guān)3、生活自理能力下降：與腹痛及相關(guān)治療有關(guān)4、知識(shí)缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識(shí)有關(guān)5、有管道脫落的危險(xiǎn)：與缺乏管道護(hù)理知識(shí)有關(guān)。三、中醫(yī)護(hù)理措施：1、 疼痛：（1） 禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2） 體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3） 按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂(lè)、看電視等。（5） 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。2、 體液不足：（1） 觀察病情變化

4、：嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色、性質(zhì)。（2） 靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3） 飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。3、生活自理能力下降： （1）為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用。（3）指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時(shí)按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，勤翻身，外加床欄，防墜床。4、知識(shí)缺乏：（1）告知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲

5、食無(wú)規(guī)律等（2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。（3）告知患者一些自我防護(hù)措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（4）向病人解釋所有診斷檢查及對(duì)癥治療的目的、重要性，取得合作。5、有管道脫落的危險(xiǎn)：（1） 告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關(guān)管道的重要性。（2） 告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，如翻身時(shí)忌牽拉，下床時(shí)妥善固定，定時(shí)傾倒引流液。（3） 護(hù)理上妥善固定管道，以防脫落。（4） 密切觀察引流液的色、質(zhì)、量、及性狀，保持管道通暢，并做好記錄。四、健康宣教：1、 體位：無(wú)休克者取半臥位，此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局限，預(yù)防閣下感染

6、。臥床期間要鼓勵(lì)患者經(jīng)?；顒?dòng)下肢，以防下肢靜脈血栓。疼痛緩解后可下床活動(dòng)。2、 禁食，進(jìn)行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進(jìn)食后應(yīng)少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益氣、活血化瘀為原則。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、 情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人，避免緊張情緒的刺激，否則長(zhǎng)期的七情過(guò)激，均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重，重者可引起再次穿孔。4、 告知患者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過(guò)度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼勞累，注意保暖，避免六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到3940或突然

7、下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。5、 注意用藥的注意事項(xiàng)，不可隨便自行用藥。五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用： 穴位注射：通過(guò)刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪。部位：雙足三里 耳穴壓豆：取四穴：小腸、大腸、心、神門。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)本次護(hù)理查房并到床旁進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)等方面的討論，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士及各班護(hù)士反應(yīng)良好，對(duì)護(hù)理措施及健康教育宣教工作大部分能落實(shí)到位，但對(duì)?？浦R(shí)的宣教指導(dǎo)方面落實(shí)不夠，望在今后的護(hù)理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和新知識(shí)，應(yīng)用于臨床，落實(shí)到位，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理落到實(shí)處。七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對(duì)腹痛患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行措施的擬定，并對(duì)責(zé)任護(hù)士工作給予評(píng)價(jià)。提出存在問(wèn)題并督促改進(jìn)。通過(guò)查房，對(duì)相應(yīng)工作有所促進(jìn)。專心-專注-專業(yè)