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1、2022/10/291慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病王恩舉王恩舉 蚌醫(yī)二附院呼吸科蚌醫(yī)二附院呼吸科2022/10/292【定義定義】慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)：是以持續(xù)：是以持續(xù) 性氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的肺性氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的肺 部疾病。部疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行 性發(fā)展。性發(fā)展。與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體 或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?；蛴泻︻w粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2022/10/293【流行病學(xué)流行病學(xué)】1 1）近期）近期2024520245成年人群進(jìn)行調(diào)查，成年人群進(jìn)行調(diào)查，C

2、OPDCOPD患病率占患病率占4040歲以上人群的歲以上人群的8.28.2。2 2）美國(guó)男性成年）美國(guó)男性成年COPDCOPD患者占患者占4 4 6%6%。3 3）19651965 19981998年年COPDCOPD死亡率增加死亡率增加163%163%。2022/10/294【慢性支氣管炎慢性支氣管炎】慢性支氣管炎：慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管及其周?chē)M是指氣管、支氣管及其周?chē)M 織的慢性非特異性炎癥?？椀穆苑翘禺愋匝装Y。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上以慢性咳嗽、咳痰、氣喘為臨床上以慢性咳嗽、咳痰、氣喘為 主要癥狀，每年發(fā)病主要癥狀，每年發(fā)病3 3個(gè)月以上，連續(xù)個(gè)月以上，連續(xù)2 2年年 或以

3、上，排除其它心肺疾病或以上，排除其它心肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵（如肺結(jié)核、塵 肺、肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺癌和各種心肺、肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺癌和各種心 臟病及心功能不全等），臟病及心功能不全等），即可診斷。即可診斷。2022/10/295【肺氣腫肺氣腫】肺氣腫：肺氣腫：是指是指 肺部肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼（呼 吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣 腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡和細(xì)支腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡和細(xì)支 氣管的破壞，而無(wú)明顯肺纖維化。氣管的破壞，而無(wú)明顯肺纖維化。2022/10/296【COPDCOPD與慢支

4、、肺氣腫關(guān)系與慢支、肺氣腫關(guān)系】慢性支氣管炎和（或）肺氣腫肺功能檢慢性支氣管炎和（或）肺氣腫肺功能檢 查出查出氣流受限氣流受限并且并且不完全可逆不完全可逆時(shí)，診斷時(shí)，診斷 為為COPDCOPD。否則，診斷為否則，診斷為COPDCOPD高?；颊摺８呶；颊摺?022/10/297 【COPDCOPD與慢支、肺氣腫關(guān)系與慢支、肺氣腫關(guān)系】已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病：?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 閉塞性細(xì)支氣管炎等，閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于均不

5、屬于COPDCOPD。2022/10/298 哮喘與哮喘與COPDCOPD 1 1：二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制不同，：二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)性有明顯差異臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)性有明顯差異 2 2：哮喘氣流受限具有顯著的：哮喘氣流受限具有顯著的可逆性可逆性，不同于，不同于COPDCOPD 3 3：部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)明顯的氣道：部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)明顯的氣道 重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床很重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床很 難與難與COPDCOPD相鑒別相鑒別 4 4：COPDCOPD和哮喘可以發(fā)生于同一

6、位患者；由于兩者都和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；由于兩者都 是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低2022/10/299【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】病因不清楚，與導(dǎo)致慢支的因素有關(guān)。病因不清楚，與導(dǎo)致慢支的因素有關(guān)。1 1：吸煙：吸煙：吸煙者是不吸煙者高吸煙者是不吸煙者高2 2 8 8倍。倍。2 2：職業(yè)粉塵和化物質(zhì)：職業(yè)粉塵和化物質(zhì)：粉塵、煙霧、過(guò)敏原、粉塵、煙霧、過(guò)敏原、業(yè)廢氣等。業(yè)廢氣等。2022/10/2910 3 3：大氣污染：大氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯二氧化硫、二氧化氮、氯 氣、臭氧等的慢性剌激，氣、臭氧等的慢性剌激，常為慢性支氣管炎的主要常為慢性

7、支氣管炎的主要 病因之一病因之一2022/10/2911 4 4：感染因素：感染因素：病毒、支原體、細(xì)菌感染是病毒、支原體、細(xì)菌感染是COPDCOPD 發(fā)生、發(fā)展的重要原因。發(fā)生、發(fā)展的重要原因。5 5：蛋白酶：蛋白酶-抗蛋白酶的失衡：抗蛋白酶的失衡：6 6：其他：其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)；老年人呼吸道防御自主神經(jīng)功能失調(diào)；老年人呼吸道防御 功能降低；營(yíng)養(yǎng)不良，支氣管粘膜修復(fù)受影功能降低；營(yíng)養(yǎng)不良，支氣管粘膜修復(fù)受影 響；遺傳性易感因素等。響；遺傳性易感因素等。2022/10/2912【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】COPD COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。1 1）炎癥機(jī)制：）炎癥機(jī)

8、制：COPDCOPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺 血管的血管的慢性炎癥慢性炎癥為特征。為特征。2 2）激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括）激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括 LTB4LTB4、1L-81L-8、TNF-TNF-和其他介質(zhì)。和其他介質(zhì)。2022/10/2913氣道上皮的中性粒細(xì)胞氣道上皮的中性粒細(xì)胞肺泡腔中的巨噬細(xì)胞肺泡腔中的巨噬細(xì)胞2022/10/2914COPDCOPD在在小氣道小氣道粘膜中粘膜中浸潤(rùn)浸潤(rùn) 的的 T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞（CD8CD8+）2022/10/2915 3 3）蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制：）蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制：4 4）氧化應(yīng)激機(jī)制：）氧化應(yīng)激機(jī)

9、制：5 5）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：6 6）營(yíng)養(yǎng)不良、氣候變化等：）營(yíng)養(yǎng)不良、氣候變化等：2022/10/29162022/10/2917【病理病理】1 1）COPDCOPD患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞，表現(xiàn)為小患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞，表現(xiàn)為小 葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò) 張和破壞。張和破壞。2 2）COPDCOPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特肺血管的改變以血管壁的增厚為特 征，增厚始于疾病早期。平滑肌增加和征，增厚始于疾病早期。平滑肌增加和 血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng) 脈血栓。脈血栓。2022/

10、10/2918 小葉中央型肺氣腫：小葉中央型肺氣腫：終末終末細(xì)支氣管或細(xì)支氣管或一級(jí)一級(jí) 呼吸性細(xì)支管炎癥導(dǎo)致管腔呼吸性細(xì)支管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄狹窄，其遠(yuǎn)，其遠(yuǎn) 端的端的二級(jí)二級(jí)呼吸性細(xì)支管呈呼吸性細(xì)支管呈囊狀擴(kuò)張，囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)擴(kuò) 張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中 央。央。2022/10/2919小葉中央型肺氣腫小葉中央型肺氣腫終末細(xì)支氣管狹窄終末細(xì)支氣管狹窄一級(jí)呼吸性細(xì)支管狹窄一級(jí)呼吸性細(xì)支管狹窄二級(jí)呼吸性細(xì)支管呈二級(jí)呼吸性細(xì)支管呈 囊狀擴(kuò)張，囊狀擴(kuò)張，肺泡管、肺泡囊肺泡管、肺泡囊肺泡不擴(kuò)張肺泡不擴(kuò)張2022/10/2920小葉中央型肺氣腫小葉中央型肺氣腫2

11、022/10/2921 全小葉型肺氣腫：全小葉型肺氣腫：呼吸性細(xì)支管呼吸性細(xì)支管狹窄，引狹窄，引 起所屬終末肺組織（起所屬終末肺組織（肺泡管、肺泡囊和肺泡管、肺泡囊和 肺泡）肺泡）擴(kuò)張。擴(kuò)張。2022/10/29222022/10/2923全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫2022/10/2924肺氣腫合并肺大皰肺氣腫合并肺大皰2022/10/2925正常肺正常肺 2：這是正常肺的，顯微鏡。肺泡壁比較：這是正常肺的，顯微鏡。肺泡壁比較薄且很容易破裂。肺泡內(nèi)充滿空氣，肺泡內(nèi)間或薄且很容易破裂。肺泡內(nèi)充滿空氣，肺泡內(nèi)間或會(huì)出現(xiàn)一個(gè)肺巨噬細(xì)胞（會(huì)出現(xiàn)一個(gè)肺巨噬細(xì)胞（II型肺細(xì)胞）。型肺細(xì)胞）。2022/1

12、0/2926肺氣腫（光鏡）肺氣腫（光鏡）2022/10/2927【病理生理病理生理】肺組織重構(gòu)：肺組織重構(gòu)：支氣管上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、變性、壞支氣管上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、變性、壞 死等；支氣管平滑肌斷裂萎縮；管腔僵硬或塌死等；支氣管平滑肌斷裂萎縮；管腔僵硬或塌 陷，肺結(jié)構(gòu)破壞或纖維組織增生。陷，肺結(jié)構(gòu)破壞或纖維組織增生。可引起肺通氣功能、換氣功能、通氣可引起肺通氣功能、換氣功能、通氣/血流血流 比例失調(diào)、彌散面積減少。引起呼吸衰竭。比例失調(diào)、彌散面積減少。引起呼吸衰竭。2022/10/2928 肺血管重構(gòu)：肺血管重構(gòu)：(1)(1)支氣管炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管支氣管炎可累及鄰近

13、肺小動(dòng)脈，引起血管炎癥炎癥(2)(2)嚴(yán)重肺氣腫，嚴(yán)重肺氣腫，壓迫壓迫肺泡的毛細(xì)血管肺泡的毛細(xì)血管(3)(3)肺泡壁破裂，肺泡壁破裂，毀損毀損肺毛細(xì)血管網(wǎng)肺毛細(xì)血管網(wǎng)(4)(4)肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)：血管內(nèi)膜彈性纖肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)：血管內(nèi)膜彈性纖 維和膠原纖維增生，使血管壁維和膠原纖維增生，使血管壁增厚增厚，管腔狹窄。，管腔狹窄。(5)(5)肺血管肺血管栓塞栓塞、肺纖維化等引起的血管病變、肺纖維化等引起的血管病變 可引起肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心衰。可引起肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心衰。2022/10/2929【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一）：癥狀一）：癥狀 1 1：咳嗽：咳嗽呈慢性反復(fù)

14、發(fā)作。晨起、夜間明顯。：咳嗽：咳嗽呈慢性反復(fù)發(fā)作。晨起、夜間明顯。與氣管內(nèi)分泌物積聚引起。與體位有關(guān)。與氣管內(nèi)分泌物積聚引起。與體位有關(guān)。2 2：咳痰：夜間迷走神經(jīng)興奮，分泌物增多。：咳痰：夜間迷走神經(jīng)興奮，分泌物增多。痰多為白色、粘液性。痰多為白色、粘液性。感染時(shí)為淡黃、黃色膿性痰。常伴發(fā)熱。感染時(shí)為淡黃、黃色膿性痰。常伴發(fā)熱。3 3：呼吸困難：早期為活動(dòng)的氣喘。后期休息時(shí)也：呼吸困難：早期為活動(dòng)的氣喘。后期休息時(shí)也 感到胸悶氣喘，是感到胸悶氣喘，是COPDCOPD的標(biāo)志性癥狀的標(biāo)志性癥狀 。4 4：其他：體重下降，食欲下降等。：其他：體重下降，食欲下降等。2022/10/2931二）體征：

15、二）體征：支氣管炎期：支氣管炎期：體征多不明顯。聽(tīng)診可有呼氣延長(zhǎng)。體征多不明顯。聽(tīng)診可有呼氣延長(zhǎng)。肺氣腫期：肺氣腫期：可有桶胸，可有桶胸，肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減 弱，觸語(yǔ)顫減弱或消失，叩過(guò)清音。聽(tīng)診可弱，觸語(yǔ)顫減弱或消失，叩過(guò)清音。聽(tīng)診可 聞及干濕羅音。聞及干濕羅音。2022/10/2932【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】一：肺功能：一：肺功能：肺功能檢查是判斷肺功能檢查是判斷氣流受限氣流受限的客觀指標(biāo)，重的客觀指標(biāo)，重 復(fù)性好，對(duì)復(fù)性好，對(duì)COPDCOPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾 病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有

16、重要意義。FEV1FEV1FVCFVC是是COPDCOPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1 FEV1FVCFVC7070，F(xiàn)EV1 80FEV1 80預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 為持續(xù)氣流受限。為持續(xù)氣流受限。肺總量肺總量(TLC)(TLC)、功能殘氣量、功能殘氣量(FRC)(FRC)和殘氣容積和殘氣容積 (RV)(RV)增高，肺活量增高，肺活量(VC)(VC)減低。有參考價(jià)值。減低。有參考價(jià)值。2022/10/29342022/10/2935 二：胸部二：胸部X X線檢查：線檢查：特異性不高。肺氣腫的改變：特異性不高。肺氣腫的改變：1 1）肺透光度增強(qiáng)；）肺透光度增強(qiáng)；2 2）肺紋理稀疏，部分呈鼠尾狀；）肺紋理稀疏，部分呈鼠尾狀；3 3）橫膈下移，縱隔變窄；）橫膈下移，縱隔變窄；4 4）肺廓呈鐘形改變。）肺廓呈鐘形改變。三：肺三：肺CTCT檢查：檢查：HRCTHRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及 確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性 和特異性。和特異性。2022/10/2936 四：血?dú)鈾z查：四：血?dú)鈾z查：對(duì)呼