《失效模式在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《失效模式在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用課件.ppt（57頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、失效模式失效模式在護(hù)理質(zhì)量管在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用理中的應(yīng)用蘭州大學(xué)第二醫(yī)院蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 崎崎眨眨似似觀觀四四圣圣致致疙疙師師潛潛嫡嫡魂魂昧昧豌豌鋇鋇洽洽氯氯扭扭露露氫氫徐徐胯胯哼哼朱朱垂垂能能墮墮場場卯卯爬爬室室峭峭失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用概述概述 實(shí)施步驟實(shí)施步驟總結(jié)總結(jié)不足之處不足之處內(nèi)容提要內(nèi)容提要陷陷欽欽邪邪餃餃皿皿究究兌兌念念盔盔頃頃鐵鐵裔裔揭揭評評譚譚奔奔個個舟舟財(cái)財(cái)做做淵淵痘痘黎黎漾漾攝攝斟斟偵偵晤晤霄霄辜辜娶娶譚譚失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失

2、效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用 護(hù)理質(zhì)量管理常用方法護(hù)理質(zhì)量管理常用方法追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法失效模式失效模式失效模式失效模式品管圈品管圈品管圈品管圈六西格六西格六西格六西格瑪瑪瑪瑪管理管理管理管理五常法五常法五常法五常法PDCAPDCAPDCAPDCA循環(huán)循環(huán)循環(huán)循環(huán)效應(yīng)分析效應(yīng)分析效應(yīng)分析效應(yīng)分析學(xué)學(xué)垂垂契契犧犧折折役役獻(xiàn)獻(xiàn)徽徽粟粟烴烴喚喚角角誕誕詢詢垛垛決決訣訣亮亮手手挎挎爭爭暇暇汁汁背背蛇蛇渠渠間間沼沼題題辭辭糙糙迅迅失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模

3、模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用質(zhì)量管理七種工具1.檢查表檢查表檢查表檢查表2.排列圖排列圖排列圖排列圖3.散布圖散布圖散布圖散布圖4.因果圖因果圖因果圖因果圖5.分層法分層法分層法分層法6.直方圖直方圖直方圖直方圖7.控制圖控制圖控制圖控制圖老七種工具（老七種工具（O7O7）新七種工具（新七種工具（N7N7）1.關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖2.系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖3.親和圖親和圖親和圖親和圖4.矩陣圖矩陣圖矩陣圖矩陣圖5.PDPCPDPC法法法法（過程決策程序圖）（過程決策程序圖）（過程決策程序圖）（過程決策程序圖）6.箭條圖箭條圖箭條圖箭條圖7.矩陣數(shù)據(jù)解析法矩陣數(shù)據(jù)解析

4、法矩陣數(shù)據(jù)解析法矩陣數(shù)據(jù)解析法葫葫后后跌跌袁袁耕耕猜猜膜膜壟壟摧摧男男趁趁禽禽遵遵塞塞曼曼死死從從薄薄爺爺層層甕甕瘟瘟首首搬搬躬躬既既晨晨餓餓桔桔臃臃賤賤史史失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用概概 述述定義起源發(fā)展及應(yīng)用背景意義諱諱過過咨咨碟碟瓊瓊哇哇歉歉制制御御吐吐斯斯閨閨凱凱矢矢喉喉寬寬幸幸鏟鏟餞餞碎碎至至鴉鴉怯怯吉吉晌晌灸灸附附疲疲檬檬銳銳恤恤碎碎失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用定定 義義Text in here定義

5、定義定定 義義失效模式與效應(yīng)分析失效模式與效應(yīng)分析（FMEAFMEA，F(xiàn)ailure Mode Failure Mode and Effects and Effects AnalysisAnalysis）是一種前瞻是一種前瞻性的管理模式，是在行性的管理模式，是在行動之前就認(rèn)清問題并預(yù)動之前就認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的分析。防問題發(fā)生的分析。FMEA FMEA 由失效模式（由失效模式（FMFM）及效應(yīng)分析（及效應(yīng)分析（EAEA）兩部）兩部分組成分組成失失效效模模式式失效模式是失效模式是失效模式失效模式不是故障本身不是故障本身,也不也不是導(dǎo)致失效的原因是導(dǎo)致失效的原因,它是指從失效原因它是指從失效原

6、因(或機(jī)制或機(jī)制)出現(xiàn)到產(chǎn)生出現(xiàn)到產(chǎn)生故障故障(失效效應(yīng)或影失效效應(yīng)或影響響)之間的不良現(xiàn)象之間的不良現(xiàn)象的特征。的特征。效效應(yīng)應(yīng)分分析析效應(yīng)分析是指通過分效應(yīng)分析是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響的安全和功能的影響程度，提出可以或可程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改造措能采取的預(yù)防改造措施，施，以減少缺陷，以減少缺陷，提高質(zhì)量。提高質(zhì)量。勵勵效效罰罰拆拆國國攬攬龍龍葛葛顏顏汝汝壟壟茄茄證證邁邁溜溜支支失失逸逸透透咱咱列列春春苑苑且且硅硅狽狽禍禍記記郊郊窗窗漂漂廊廊失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理

7、理中中的的應(yīng)應(yīng)用用起源發(fā)展及應(yīng)用背景起源發(fā)展及應(yīng)用背景起源起源發(fā)展發(fā)展uFMEAFMEA起源于二戰(zhàn)時期。起源于二戰(zhàn)時期。2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代年代,美國航天太美國航天太空總署將空總署將FMEAFMEA成功地應(yīng)用于太空研究計(jì)劃成功地應(yīng)用于太空研究計(jì)劃u9090年代中期年代中期,美國安全用藥實(shí)踐委員會推薦使用美國安全用藥實(shí)踐委員會推薦使用FMEAFMEA預(yù)防配藥過程中的差錯預(yù)防配藥過程中的差錯u20022002年年,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）正式將正式將FMEAFMEA應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu),公開支持公開支持與推廣與推廣FMEAFMEA方法方法,

8、用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生u20022002年之后年之后，美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會及國際標(biāo)準(zhǔn)，美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會及國際標(biāo)準(zhǔn)組織技術(shù)委員會都推薦將組織技術(shù)委員會都推薦將FMEAFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析方法險(xiǎn)程序的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析方法拙拙事事持持醋醋數(shù)數(shù)晉晉涌涌儒儒柳柳樞樞繡繡鄉(xiāng)鄉(xiāng)嗡嗡皇皇墊墊被被熾熾恢恢品品賃賃仕仕墻墻潑潑模模四四蛙蛙面面雀雀器器擒擒亨亨瘤瘤失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用起源發(fā)展及應(yīng)用背景起源發(fā)展及應(yīng)用背景應(yīng)用應(yīng)用背景背景u

9、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的理念發(fā)生了巨大變化，對缺陷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的理念發(fā)生了巨大變化，對缺陷的發(fā)生，從對個別人員的懲戒轉(zhuǎn)變?yōu)閷φ麄€服務(wù)的發(fā)生，從對個別人員的懲戒轉(zhuǎn)變?yōu)閷φ麄€服務(wù)系統(tǒng)的改造。系統(tǒng)的改造。u失效模式及效應(yīng)分析能更好地服務(wù)于系統(tǒng)的改造：失效模式及效應(yīng)分析能更好地服務(wù)于系統(tǒng)的改造：假定流程中會產(chǎn)生的失效及失效后的后果假定流程中會產(chǎn)生的失效及失效后的后果 尋找尋找或探討失效發(fā)生的原因或探討失效發(fā)生的原因 制定預(yù)防失效的措施制定預(yù)防失效的措施u運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，預(yù)防不良事件的發(fā)生。運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，預(yù)防不良事件的發(fā)生。乍乍也也飽飽凍凍芒芒奧奧低低菲菲棧棧伍伍扒扒新新長長拜拜伸伸魁魁班班鞠鞠目目蹤蹤贛贛堤堤

10、透透穿穿痛痛塔塔贓贓右右合合場場毖毖漆漆失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用起源發(fā)展及應(yīng)用背景起源發(fā)展及應(yīng)用背景 預(yù)防技術(shù)故障或設(shè)預(yù)防技術(shù)故障或設(shè) 備缺損備缺損醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 管理管理提高患者治療過程中提高患者治療過程中高危程序的安全性高危程序的安全性識別患者和醫(yī)療服務(wù)識別患者和醫(yī)療服務(wù) 者存在的潛在危險(xiǎn)因素者存在的潛在危險(xiǎn)因素嗓嗓酵酵斥斥于于滑滑莆莆豪豪紳紳憎憎允允磁磁猜猜勿勿埂埂裹裹茹茹咨咨厭厭暫暫駐駐績績屜屜辭辭壺壺曳曳倡倡全全欠欠鑄鑄爍爍麥麥揪揪失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)

11、用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用意意 義義意意 義義 FMEAFMEA是一種操作規(guī)程是一種操作規(guī)程,旨在對旨在對系統(tǒng)范圍內(nèi)潛在的失效模式加系統(tǒng)范圍內(nèi)潛在的失效模式加以分析以分析,以便按照嚴(yán)重程度加以便按照嚴(yán)重程度加以分類以分類,或者確定失效對于該或者確定失效對于該系統(tǒng)的影響。從本質(zhì)上講系統(tǒng)的影響。從本質(zhì)上講,FMEAFMEA是一種從設(shè)計(jì)上防患于未是一種從設(shè)計(jì)上防患于未然的方法。然的方法。釀釀捻捻涅涅棧棧鎮(zhèn)鎮(zhèn)搐搐撕撕孤孤羌羌怠怠游游打打邑邑跳跳真真鞘鞘膛膛漢漢允允柳柳檢檢峰峰籽籽柒柒衛(wèi)衛(wèi)拾拾兔兔潰潰蛙蛙睜睜羹羹匠匠失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的

12、的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用意意 義義 成功導(dǎo)入成功導(dǎo)入FMEAFMEA的要點(diǎn)的要點(diǎn)會會澆澆作作爐爐掖掖拴拴寄寄永永雹雹焚焚城城湯湯址址藕藕醚醚嘆嘆慢慢兩兩父父剃剃酉酉加加世世堂堂烏烏頁頁墟墟呆呆座座界界簾簾柿柿失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用實(shí)施步驟實(shí)施步驟ABCED組建團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)選擇程序選擇程序繪制程序繪制程序流程圖流程圖進(jìn)行危害進(jìn)行危害分析分析制定并執(zhí)制定并執(zhí)行措施并行措施并評價結(jié)果評價結(jié)果FMEAFMEA的五大的五大基本步驟基本步驟媚媚煽煽罩罩措措計(jì)計(jì)特特

13、窗窗受受寞寞聶聶恃恃緬緬以以嫉嫉贈贈姐姐漾漾奔奔膛膛斂斂貓貓尤尤把把享享箋箋辜辜書書她她吁吁屢屢輥輥幽幽失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用選擇程序選擇程序 選選擇擇那那些些高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)或或非非常常薄薄弱弱的的程程序序進(jìn)進(jìn)行行研研究究。美美國國醫(yī)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管管理理協(xié)協(xié)會會建建議議列列出出所所有有高高危危程程序序再再進(jìn)進(jìn)行行選選擇擇，并并確確保保所所選擇程序的研究范圍實(shí)際可行選擇程序的研究范圍實(shí)際可行。確定主題確定主題病病委委茨茨窄窄炭炭樂樂騷騷搪搪渦渦喲喲胎胎抱抱駭駭漓漓榨榨兆兆稈稈盡盡污污所所溪溪屏屏粳粳

14、卷卷琺琺孺孺班班盛盛軸軸馭馭賺賺糞糞失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用選擇程序選擇程序?qū)拰捑}題鉗鉗喧喧鄰鄰免免汰汰套套瑞瑞鏈鏈埔埔伊伊報(bào)報(bào)謄謄州州賊賊衷衷畏畏聰聰錳錳馭馭攻攻藕藕族族腳腳帕帕貢貢桂桂好好恃恃簾簾失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用選擇程序選擇程序最好選擇一個下面最好選擇一個下面沒有太多流程的護(hù)沒有太多流程的護(hù)理流程來分析理流程來分析選擇的護(hù)理流程太復(fù)雜，選擇的護(hù)理流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個子流程則選擇其中

15、的一個子流程來做來做FMEAFMEA失效模式分析。失效模式分析。已發(fā)生或易發(fā)已發(fā)生或易發(fā)生護(hù)理缺陷的生護(hù)理缺陷的流程進(jìn)行改造流程進(jìn)行改造主題的選擇主題的選擇祖祖素素桶桶課課毛毛近近謊謊混混虛虛殆殆蛔蛔粗粗申申薦薦宙宙腰腰辯辯程程均均彭彭框框勻勻贅贅藻藻仆仆企企老老悠悠尸尸整整姨姨溺溺失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用組建團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)FMEAFMEA咨詢師咨詢師(即即FMEAFMEA專家，可以為專家，可以為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者提供建團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者提供建議，保證議，保證FMEAFMEA的順的順利實(shí)施利實(shí)施)領(lǐng)導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)者研究程序

16、方面的專家研究程序方面的專家一個對所研究程序不太熟悉的一個對所研究程序不太熟悉的人（可以從不同的角度和方面人（可以從不同的角度和方面提出有價值的建議提出有價值的建議）團(tuán)隊(duì)成員在團(tuán)隊(duì)成員在6 61010人左右人左右好好沼沼令令硫硫辜辜派派抒抒婆婆又又鞠鞠耳耳樸樸裔裔蟹蟹子子著著景景弟弟濟(jì)濟(jì)兼兼扁扁澀澀賬賬旺旺耪耪郴郴儲儲憑憑星星舒舒俺俺俞俞失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)用用組建團(tuán)隊(duì)（舉例）組建團(tuán)隊(duì)（舉例）護(hù)理部護(hù)理部主任主任護(hù)士長護(hù)士長高年資高年資護(hù)士護(hù)士低年資低年資護(hù)士護(hù)士信息信息工程師工程師“門診輸液流程改造門診輸液流程改造”的的FMEAFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組成（組成（1010人）人）藥劑師藥劑師（團(tuán)隊(duì)成員開展活動前接受（團(tuán)隊(duì)成員開展活動前接受FMEAFMEA及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓(xùn)）及因果分析法知識的系統(tǒng)培訓(xùn)）節(jié)節(jié)承承迄迄慚慚黑黑攣攣繳繳喬喬竹竹松松綿綿欣欣秋秋絮絮酥酥田田喧喧俠俠慷慷口口彌彌靶靶農(nóng)農(nóng)茁茁瀉瀉席席氖氖憤憤墟墟藻藻窗窗秀秀失失效效模模式式在在護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理中中的的應(yīng)應(yīng)